Keyword: хирургическая стоматологияentries 1-10 from 13 total | next entries >>Хирургическое лечение пародонтоза / 17.06.2010 19:52 26.12.10
Наравне с терапевтическими методами лечения применяют и хирургические.
Хирургическое лечение пародонтоза, проводимое под местным обезболиванием, направлено на обнажение зубодесневых карманов путем рассечения и откидывания слизистой оболочки десны и удаления (острой ложкой, бором) грануляций, вегетации эпителия, глубоко расположенного зубного камня.
В отдельных случаях проводится частичное иссечение десневого края слизистой оболочки на глубину патологических карманов. Для стимуляции костеобразования за последнее время широкое применение получил метод заполнения зубодесневых карманов костными опилками.
По окончании операции гингивэктомии накладывают швы. Послеоперационное лечение ведут открытым путем. Образующиеся после операции рубцы предупреждают развитие поддесневых карманов.
Должное место в лечении пародонтоза получил метод Кулаженко.
Этот метод вакуумтерапии рассчитан на образование в толще десны небольших гематом при помощи аппарата, создающего отрицательное давление.
Разрушение части патологически измененных капилляров при образовании гематом способствует образованию новых (без явлений склероза) капилляров, что существенно улучшает местное кровообращение.
Кроме того, рассасывание гематом способствует повышению активности обменных процессов в десне, что также благотворно сказывается на трофике пародонта.
В комплексном лечении пародонтоза физические методы терапии играют большую роль. В зависимости от клинического течения заболевания, стадии процесса назначают те или иные методы лечения.
При I стадии рекомендуется проводить все виды массажа десен (пальцевой, гидромассаж), ионофорез с новокаином, витамином В, аскорбиновой кислотой. В случаях развития выраженных воспалительных явлений при II стадии целесообразно проводить электрофорез с антибиотиками.
Хороший эффект дает местное применение парафина (А. С. Моисеева, 1965).
Для поддержания эффективности лечения пародонтоза курсы терапии необходимо повторять (в зависимости от течения процесса) через 3—6 месяцев.
При III стадии пародонтоза зубы удаляют.
Особое место в лечении пародонтоза занимают ортопедические методы. Они рассчитаны на укрепление подвижных зубов с помощью специальных ортопедических аппаратов (шин, капп, протезов), выключение отдельных зубов из акта жевания, перераспределение жевательной нагрузки и, наконец, на восполнение функции утраченных зубов. Вопросы, связанные с ортопедическими методами лечения, решаются совместно с врачом-протезистом.
Многообразие и различие методов и средств лечения пародонтоза свидетельствуют об отсутствии радикальной терапии.
Вместе с тем своевременно начатое и правильно проводимое лечение пародонтоза дает основание рассчитывать на предупреждение дальнейшего развития патологического процесса и преждевременной потери зубов.
Хирургическая стоматология / 10.06.2010 14:48 17.06.10
Хирургическая стоматология
Главная цель хирургической стоматологии– это спасти Ваши зубы от удаления, сохранив их физиологическую функцию и возможность их использования при зубопротезировании в будущем.
Среди основных зубосохраняющих манипуляций, следует назвать:
— резекцию верхушки корня – удаление части корня зуба с очагом хронической инфекции (кистой) для сохранения самого зуба;
— частичную или полную резекцию пораженного корня у многокорневого зуба, которые позволяют спасти здоровые корни от разрушения для последующего протезирования и сохранить зуб в целом;
— коррекцию контура десны – при лечении заболеваний пародонта;
— пластику уздечки языка и верхней губы – слишком короткая уздечка вызывает искривление центральных зубов, развитие дефектов речи. Необходимо помнить, что в случае сильного разрушения коронковой части зуба он превращается в очаг хронической инфекции, который может поражать другие зубы, кости верхней и нижней челюстей, а также нервные стволы, проходящие в толще костей. Поэтому своевременное удаление неподдающихся лечению зубов дает возможность избежать развития более грозных осложнений. Любое хирургическое вмешательство проводится с эффективным обезболиванием.
Антибактериальные препараты в клинической стоматологии / 10.08.2007 00:10 10.07.11
Некоторые аспекты «терапии сопровождения» при использовании антибактериальных препаратов в клинической стоматологии
Инфекционные процессы встречаются в практике врача любой специальности. Для устранения инфекции необходима этиотропная терапия, направленная на ослабление или прекращение жизнедеятельности возбудителя. Для этих целей используются противомикробные химиотерапевтические средства.
Рациональная антибиотикотерапия — это искусство врача, основанное на знании и комплексном учете всех ее многочисленных аспектов (микробиологических, фармакокинетических, клинических, фармакоэкомических); она должна включать назначение собственно антибактериального препарата, «терапии сопровождения» и реабилитационного комплекса мероприятий после окончания лечения.
В настоящее время применение противомикробных средств занимает основное место в комплексной терапии для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Колесов А.П. и др., 1989; Жижина Н.А. и др., 1996; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1996; Шаргородский А.Г. и др., 1996; Бернадский Ю.И., 2000; Соловьев М.М., Большаков О.П., 2001; Тимофеев А.А., 2002, и др.). Применение противомикробных препаратов оказывает значительные воздействия на различные звенья гомеостаза, вызывая аллергические реакции, дисбиотические и иммуносупрессивные состояния, а также токсические влияния на внутренние органы (ото-, нефро-, гепато-, нейротоксичность и т.д.), что сопровождается нарушением выделения и детоксикации продуктов метаболизма. Для предотвращения развития побочных эффектов и осложнений необходимо параллельно с антибактериальной терапией назначать комплекс препаратов для «терапии сопровождения».
Достаточно остро перед клиницистами стоит проблема коррекции дисбиотических состояний, так как широкое использовании антимикробных химиопрепаратов, тотально воздействующих на патогенную и нормальную микрофлору, приводит к нарушению естественного равновесия в микробных ассоциациях (Шендеров Б.А., 1998; Петров Л.Н., 2002, Суворов А.Н., 2004). Тем не менее микробиоценозы обладают способностью к саморегуляции, но имеют некоторые пределы устойчивости, за которыми наступают изменения качественного и количественного состава нормальной микрофлоры, так называемые дисбактериозы. Этот процесс начинается с незначительных нарушений микрофлоры и клинически проявляется в виде дисбиотического сдвига, дисбактериоза 1-й — 4-й степеней (Ефимович О.И., Рабинович И.М., Рабинович О.Ф., Разживина Н.В., Дмитриева Н.А., 2001).
Говоря о микроэкологических нарушениях и их роли в возникновении заболеваний, как правило, ограничиваются рассмотрением патологических процессов в гастроинтестинальном аппарате, заблуждаясь, что изменения внутренней микробной экологии возможны не только в кишечнике. Но согласно положениям медицинской микробной экологии микробиоценозы слизистых оболочек образуют единый экстракорпоральный орган человека, выполняющий совокупность физиологических функций: трофической, иммунорегулирующей, антагонистической по отношению к патогенным микроорганизмам и др. Следовательно, важной особенностью дисбиоза является его системный характер (Суворов А.Н., 2004). Таким образом, поддержание состава нормальной микрофлоры является своего рода биологическим барьером, безопасной нишей для макроорганизма. При нарушении состава резидентной (постоянной) микрофлоры открываются сайты адгезии на поверхности слизистой оболочки, раневой поверхности и т.д. и активизируются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, которые колонизируют биотоп, размножаются в нем и вызывают заболевание (рис. 1).
 В клинической стоматологии для коррекции нарушений внутренней микробной экологии используются различные препараты: 1. Пробиотики — это препараты, содержащие живые, активные микроорганизмы и их метаболиты, которые сохраняют или восстанавливают состав нормальной микрофлоры. Пробиотики могут содержать как монокультуру — один штамм микроорганизма (Лактобактерин, Бифидумбактерин, Бифилин, Ацилакт, Нормофлорин и др.), так и представлять механическую композицию разных видов микроорганизмов (Линекс, Бификол, Бифилонг и др.). Комбинированные препараты, содержащие виды микроорганизмов, образующих симбиоз, именуются симбиотиками (Витафлор). Препараты последней группы более эффективны, так как симбиоз бактерий усиливает их полезные свойства. 2. Пребиотики — препараты, не содержащие живых микроорганизмов и селективно стимулирующие рост и активность симбионтной микрофлоры (Лактулоза, Хилак-Форте и др.). 3. Синбиотики — комплексные препараты про— и пребиотиков (Бифиформ, Ламинолакт и др.).
По нашему мнению, применение пробиотических препаратов этиопатогенетически обосновано, так как содержащиеся в их составе жизнеспособные микроорганизмы, помимо восстановительной функции микробиоценозов, сами обладают антагонизмом по отношению к патогенной и условно-патогенной микрофлоре и участвуют в регуляции каскада иммунологических реакций (Шендеров Б.А., 1998; Петров Л.Н., 2002). Механизм лекарственного действия пробиотических препаратов можно представить, опираясь на данные по ауторегуляции в бактериальных популяциях. При попадании в организм штамм пробиотического микроорганизма выделяет в окружающую среду низко— и высокомолекулярные метаболиты. Низкомолекулярные метаболиты влияют на состав микробиоцинозов, восстанавливая его, в то время как высокомолекулярные метаболиты ответственны за проявления антагонистической активности по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. Кроме того, метаболиты разной химической природы и различного молекулярного веса обладают иммуномодулирующим действием (Nicole M. de Roos and Martijin B. Katan, 2000). Поэтому нельзя не согласиться с предложением академика Воробьева А.В. называть пробиотики иммунобиотиками.
Вместе с тем, как показывает клиническая практика, эффективность пробиотической терапии зависит от грамотного применения препарата определенного типа, лекарственной формы, способа и схем его применения.
На наш взгляд, одним из перспективных препаратов для коррекции микроэкологических нарушений и восстановления иммунологической резистентности является пробиотик нового поколения симбиотического действия — Витафлор(r), разработанный в ГосНИИ ОЧБ, Санкт-Петербург (рис. 2). 
Наш выбор основывался на доказанной безвредности применения препарата, высокой метаболитической активности штаммовой культуры, уровне и спектре антагонизма и устойчивости к антибиотикам, выраженных адгезивных свойствах препарата, что определяет длительность действия. Отличительной особенностью препарата является наличие симбиотической биокультуры Lactobacillus аcidophilus (штаммы Д № 75 и Д № 76) (рис. 3).
В отличие от моноштаммов, биокультура препарата характеризуется расширенным спектром и высоким уровнем антагонистической активности в отношении клинических изолятов Гр(-) и Гр(+) бактерий и дрожжевых грибов рода Candida, выраженными адгезивными свойствами, высоким содержанием жизнеспособных клеток (не менее 5Ч108 КОЕ в одной дозе) (рис. 4).
Штаммы биокультуры образуют симбиоз, что повышает жизнеспособность бактериальной основы, которая непосредственно коррелирует с терапевтической активностью препарата.
В качестве «терапии сопровождения» мы использовали сублингвальную форму препарата Витафлор(r) (по 1 таблетке 3 раза в день в период лечения и в течение 7 дней по окончании курса антибактериальной терапии), а также жидкую форму (1 флакон лиофильно-высушенной культуры растворяли в 100 мл воды и производили полоскания полости рта с последующим проглатыванием раствора 3 — 4 раза в день по 2 столовые ложки в течение курса антибактериальной терапии).
Для оценки эффективности применения препарата Витафлор(r) в стоматологической практике мы выбрали 2 заболевания, сопровождающиеся нарушением микроэкологии ротовой полости, — хронические периодонтиты и альвеолиты, развившиеся после удаления зуба. Для лечения альвеолитов мы использовали сухой лиофилизированный порошок Витафлор(r). Применяли следующие схемы — см. схемы 1 и 2.
Это исследование показало эффективность применения пробиотической терапии в лечении дисбиотических состояний: клинический эффект, в случае лечения альвеолитов, выражался в исчезновении болевого синдрома на 1-е сутки и острых воспалительных явлений на 3-и сутки, в то время как у пациентов контрольной группы снижение болевого синдрома проявлялось на 3-и — 5-е сутки, а клиническое излечение — на 7-е — 12-е сутки. Наиболее удобной и эффективной формой препарата при лечении хронических форм периодонтитов является жидкая с вязкостью 0,2% агара, которую удобно использовать при введении в корневой канал, кроме того, в жидкой форме препарата культура бактерий находится в активном состоянии. Данное исследование не является исчерпывающим, но убедительно показывает необходимость применения и включения в комплексную терапию лечения инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО пробиотических препаратов. Такое лечение позволяет реализовать этиопатогенетический подход в стратегии лечебного процесса. Необходимо помнить, что штаммы пробиотических препаратов обладают собственным спектром и уровнем антагонистической активности и их следует использовать как этиотропный препарат направленного действия.
Также широко известно, что при применении антибиотиков происходит снижение местного иммунитета, неспецифической резистентности и барьерных свойств кожи челюстно-лицевой области, слизистых оболочек органов полости рта (Аразашвили Л.Д. и др., 1999; Дерябин Е.И., 1999); кроме того, сами микроорганизмы, вызывающие патологические процессы, обладают целым рядом иммуносупрессивных свойств (Дальская А.И., Валышев А.В., Елагина Н.Н., Матчин А.А., 1999). Иммуносупрессия приводит к нарушению регенерации раны и к развитию суперинфекции. Для коррекции иммунологических изменений используются иммунотропные препараты, которые подразделяют на иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы, иммунодепрессанты (Нестерова И.В., Старченко А.А., Иванова С.А., Симбирцев А.С., 2002). Иммунотерапия должна выполняться на фоне обязательного контрольного мониторирования иммунного статуса (Некрасова И.В., 1999). Заподозрить иммунодефицитное состояние можно по характерным клиническим признакам (согласно рекомендациям ВОЗ): несколько подтвержденных отитов или синуситов (не менее 4 — 6 раз в течение года), более 2 подтвержденных пневмоний либо глубоких инфекций (менингит, остеомиелит, сепсис), глубокие абсцессы и флегмоны кожи, персистирующие грибковые заболевания, потребность в терапии антибиотиками. Последнее особенно показательно для иммунодефицита, так как большинство антибиотиков сами не убивают, а лишь блокируют их жизненный цикл. Распознать и уничтожить патоген все равно должна иммунная система. Именно поэтому иммуностимулирующая терапия может дать необходимый толчок для адекватного ответа на патоген. В настоящее время существуют общие принципы применения иммуномодуляторов у больных с недостаточной антиинфекционной защитой:
1. Иммуномодуляторы назначаются в комплексной терапии одновременно с антибиотиками с первого дня их применения.
2. Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать больным как с выявленными, так и с невыявленными нарушениями иммунного статуса.
Исследования последних лет показали, что пробиотики способны оказывать иммуномодулирующее действие (Neumann E., Oliveira M.A., Cabral C.M. et al., 1998; Kirjavainen P.V., Nesami H.S., Salminen S.I. et al.,1999; Erickson K.L., Hubbard N.E., 2000; Matsuzaki T., Chin J., 2000; Haller D., Blum S., Bode C., 2000). Весьма интересной и перспективной является способность различных штаммов пробиотиков оказывать разнонаправленное действие на синтез цитокинов, что дает возможность влиять на иммунологические процессы, направляя их по Тh1-типу или по Тh2-типу. Особенно актуальной является способность пробиотиков оказывать противовоспалительное действие (Kato I., Endo-Tanka K., Yokokura T., 1998; Remacken B.J., Snelling A.M., Hawkey P.M. et al., 1999). В настоящее время имеются экспериментальные данные, свидетельствующие об активационном воздействии пробиотиков на фагоцитарную систему и синтез антител как на системном, так и на местном уровнях. Показано, что лактобактерии стимулируют фагоцитарную активность макрофагов (Neumann E., Oliveira M.A., Cabral C.M. et al., 1998), увеличивают количество плазматических клеток (Erickson K.L., Hubbard N.E., 2000), вызывают усиление синтеза IgA и IgM на слизистых оболочках, оказывают регулирующее влияние на уровень IgE (Yasui H., Shida K., Matsuzaki T., Yokokura T., 1999). Установлено, что L.acidophilus увеличивают процентное содержание CD4+-лимфоцитов (Pestka J.J., Ha C.L., Warner R.W. et al., 2001).
Немаловажное значение при коррекции иммунологических состояний в качестве «терапии сопровождения» отводится иммуномодуляторам растительного происхождения — адаптогенам. Данные препараты проявляют выраженные (оптимизирующие иммунитет) свойства: экстракт элеутерококка, препараты эхинацеи (Иммунал и др.), экстракт родиолы розовой (Яременко А.И., 1998) и др. Однако следует внимательно отнестись к назначению адаптогенов (кроме родиолы розовой) и витаминных препаратов (кроме аскорбиновой кислоты). Эти препараты проникают внутрь микробной клетки, увеличивая возможность сопротивления защитным системам организма и тем самым усиливая патогенность. Примером «терапии сопровождения» может являться приведенная ниже схема: 1. Нутриционная поддержка;
2. Прием витаминных препаратов и микроэлементов (аскорбиновая кислота по 500 — 1000 мг 2 раза в день);
3. Прием энтеросорбентов (полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день);
4. Прием иммунотропных препаратов и адаптогенов (экстракт родиолы розовой по 20 капель 2 раза в день);
5. Прием пробиотических препаратов (Витафлор(r) 1 флакон лиофильновысушенной культуры растворить в 100 мл воды, производить ирригации полости рта с последующим проглатыванием раствора, применять 3 — 4 раза в день по 2 столовые ложки в течение курса антибактериальной терапии). Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области некоторых элементов «терапии сопровождения» целесообразно для уменьшения вероятности развития местных и системных осложнений как от основного заболевания, так и от медикаментозной терапии. Использование биопрепаратов с доказанной эффективностью приводит к улучшению результатов лечения.
Реабилитация пациентов c имплантатами / 09.08.2007 22:20 10.07.11
Реабилитация пациентов с полной потерей зубов на нижней челюсти с применением комбинированной конструкции на имплантатах
Клиническое наблюдение
Реабилитация пациентов с применением дентальных имплантатов занимает одно из ведущих мест в современном стоматологическом лечении.
Протезирование может проводиться с применением несъемных, условно-съемных и съемных конструкций, а также возможна их комбинация.
Ниже представлен опыт применения несъемных металлокерамических протезов и съемной конструкции с ригельной фиксацией.
Пациентка А., 1948 г.р., обратилась в клинику с жалобами на неудовлетворительную фиксацию и эстетическое несовершенство ранее изготовленного бюгельного протеза с ригельной фиксацией.
Было предложено несколько вариантов протезирования, среди них: установка нескольких имплантатов для фиксации полного съемного протеза на шаровидных аттачменах, балке Долдера, условно-съемного протеза и несъемной конструкции.
Имевшиеся на момент обследования пациентки корни 33 и 43 зубов не соответствовали требованиям для использования их в качестве опоры (рис. 1).
 При выборе варианта протезирования пациентка руководствовалась, с одной стороны, финансовыми соображениями, что исключило протезирование несъемной конструкцией с опорой на 6 и более имплантатах, а с другой стороны, высказывала пожелания по изготовлению несъемной конструкции в переднем отделе нижней челюсти, мотивируя это многолетней привычкой к аналогичной конструкции с опорой на естественных зубах (рис. 2). 
Перед проведением хирургического этапа стоматологического лечения были получены оттиски с верхней и нижней челюстей, определено и зафиксировано центральное соотношение челюстей и изготовлен хирургический шаблон.
Хирургическая подготовка заключалась в удалении подвижных 33, 43 зубов, последующей пластике альвеолярного гребня и установке четырех имплантатов максимально возможной длины в рамках данной имплантационной системы в переднем отделе нижней челюсти между ментальными отверстиями (рис. 3).
При постановке имплантатов была применена безлоскутная методика, которая позволила уменьшить объем хирургической травмы.
Достижение оптимальной стабилизации корневидных имплантатов сделало возможным установку формирователей десневой манжетки в день имплантации. Они и были использованы как факторы дополнительной механической ретенции временного полного съемного протеза.
Через 1 месяц после операции имплантации на нижней челюсти были получены оттиски силиконовым материалом (Speedex, Coltene) методом закрытой ложки.
Далее были последовательно выполнены этапы, соответствующие ортопедическому протоколу протезирования: проверка каркаса несъемного металлокерамического протеза, проверка конструкции с нанесенной керамической массой, согласование с пациенткой цвета и формы будущих искусственных зубов, получение оттисков для изготовления съемной части протеза с ригельной фиксацией (рис. 4).
 
В день готовности ортопедической конструкции постоянные абатменты были зафиксированы с усилием 35 Н/см2, отверстия для фиксирующих винтов закрыты временным пломбировочным материалом, коронки зафиксированы на цемент (Improve, Nobel Biocare). На верхнюю челюсть был повторно изготовлен полный съемный пластиночный протез, фиксацией которого пациентка была удовлетворена (рис. 6).
 На контрольном осмотре через 2 месяца после окончания протезирования пациентка была полностью удовлетворена достигнутым эстетическим и функциональным результатом протезирования.
Фармакотерапия при имплантологическом лечении / 08.08.2007 20:58 10.07.11
Фармакологическая поддержка больных при имплантологическом лечении Развитие имплантологии, равно как и возросшие требования, предъявляемые пациентами, неминуемо ведут к изменению подходов к лечению и созданию оптимальных схем фармакологической поддержки при проведении имплантологического лечения.
Основными звеньями успешной фармакотерапии при проведении лечения являются: 1. Профилактика ранних воспалительных осложнений;
2. Профилактика нарушений
в микроциркуляторном русле;
3. Оптимизация остеоинтеграции имплантата;
4. Оптимизация заживления мягких тканей.
Одной из остро стоящих задач является профилактика инфекционно-воспалительных процессов в послеоперационной ране, развитие которых ставит под угрозу результат операции.
Известно, что предотвращение осложнений значительно проще и безопаснее, чем борьба с развившимся процессом. Традиционно для этих целей используются антибактериальные препараты и антисептики, но не стоит забывать и о мануальных методах профилактики: сокращение времени операции за счет использования современных методик, борьба с госпитальной инфекцией, строгое соблюдение принципов асептики, обученность кадров и хорошее техническое оснащение операционной. Необходимо учитывать биофизические аспекты препарирования ложа под имплантат (использование острых фрез с оптимальной геометрией инструмента для отвода стружки, адекватное охлаждение, соблюдение рекомендуемого скоростного режима, прерывистое препарирование).
Известно, что около 30% назначений антибиотиков осуществляется с профилактической целью. В хирургической практике различают предоперационную, интраоперационную и послеоперационную антибиотикопрофилактику осложнений. Наибольшее распространение получила предоперационная антибиотикопрофилактика. Для адекватной химиопрофилактики необходимо создание в биологических жидкостях достаточной концентрации противомикробного вещества. Известно, что правильно спланированная антибиотикопрофилактика снижает удельный вес осложнений с 40% до 5%. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее операции подразделяются на 4 группы (Keighley M., 1982; Keinbaum S., 1983; Classen D.C., 1992):
— «чистые» операции (риск менее 5%) — операции, проводимые без дополнительных разрезов мягких тканей («flap free surgery»);
— «условно-чистые» (риск около 10%) — малотравматичные операции, связанные с длительной экспозицией раны, широкой отслойкой лоскутов;
— «загрязненные» (риск около 20%) — иплантация непосредственно после удаления зубов, все виды аугментации;
— «грязные» (риск около 30 — 40%) — операции в заведомо инфицированных областях, установка имплантатов непосредственно после удаления зуба по поводу хронического инфекционно— воспалительного процесса, подъем дна верхнечелюстного синуса при хроническом воспалительном процессе в пазухе, аугментация с использованием внеротовых донорских участков и т. д. Для профилактики осложнений необходимо соблюдать и организационные мероприятия (сокращение времени операции за счет использования современных методик, борьба с госпитальной инфекцией, строгое соблюдение принципов асептики, обученность кадров и хорошее техническое оснащение операционной). При планировании антибиотикопрофилактики необходимо учесть следующие правила проведения антибиотикопрофилактики: — введение антибиотиков должно начинаться не раньше, чем за 1 час до операции, и не позже, чем за 30 мин. Применение препарата менее чем за 30 мин. не снижает риска развития осложнений;
— выбранный антибиотик должен быть активен в отношении эндогенной микрофлоры больного (периоперационные посевы), в отношении госпитальной микрофлоры (эпидемиологическая обстановка);
— период полувыведения антибиотика должен совпадать или превышать длительность операции;
— если рана широко сообщается с полостью рта и при этом существуют дополнительные факторы, способные вызвать инфекционно-воспалительный процесс, то назначение антибактериальной терапии показано и в послеоперационном периоде (5 — 7 дней);
— препарат должен обладать минимальными побочными эффектами.
Необходимо отметить, что цефалоспорины 1-го и 2-го поколений считаются основной группой препаратов для антибиотикопрофилактики, но по ряду показаний должны назначаться в комбинации с другими антибиотиками.
Наиболее перспективным для антибиотикопрофилактики на сегодняшний момент представляется b-лактамная группа. Хорошее проникновение в ткани и удовлетворительная переносимость позволяет использовать эту группу для пред-, интра— и послеоперационной профилактики. Наиболее эффективной является монотерапия амоксициллином/клавуланатом (аугментин, амоксиклав). Комбинация амоксициллина и ингибитора b-лактамаз (клавулановой кислоты) дает препарату большие возможности по спектру действия. Клавулановая кислота не обладает сколько-нибудь значимыми антибиотическими свойствами, однако имеет сродство к ферментам b-лактамазам, являясь их необратимым ингибитором, что предотвращает разрушение амоксициллина. Кроме того, она добавляет амоксициллину активность в отношении практически всех антианаэробных возбудителей. Амоксиклав внутрь применяется по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в день. При парентеральном введении препарата дозировка составляет 1 — 2 г 3 раза в день внутривенно.
Перед операцией, не ранее чем за 1 час, производится прием препарата внутрь или внутривенное введение, дальнейшее введение производится с учетом фармакодинамики препарата не менее 5 суток после операции.
При профилактическом применении антибиотиков в 4-й группе наиболее целесообразным является предоперационное введение, послеоперационное введение препарата.
При использовании амоксиклава прежде всего достоверно снижается вероятность диссеминации операционной раны патогенными и условно-патогенными микроорганизмами и обеспечивается антимикробная активность в ране на протяжении 8 часов.
При длительных операциях также можно использовать антибиотики с длительным периодом полувыведения (цефтриаксон 1 — 2 г. За 30 — 90 мин. до операции, цефотаксим — 1 — 2 г во время вводного наркоза, цефуроксим 1,5 г, метронидазол 500 мг — 1 г перед введением в наркоз).
В последнее время получила распространение сочетанная антибиотикопрофилактика, которая заключается в системном применении антибиотика и местном использовании антисептика. В качестве антисептика наиболее часто используют препараты на основе хлоргекседина биглюконата 0,05 — 0,2%. Согласно исследованиям, данные антисептики являются цитотоксичными и нарушают клеточную дифференцировку и пролиферацию, что, безусловно, не оптимизирует процесс регенерации. Длительная экспозиция раны приводит к открытию сайтов адгезии для патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на ее поверхности, кроме того, подавление резидентной (стабилизирующей) флоры при использовании антисептиков с точки зрения микробной экологии приводит к дисбиотическому сдвигу в микробиоценозах слизистой полости рта (рис. 1).
 Мы полагаем, что этио-патогенетически обосновано применение бактерийных препаратов. В клинической практике для коррекции нарушений внутренней микробной экологии используются различные препараты: 1. Пробиотики — это препараты, содержащие живые, активные микроорганизмы и их метаболиты, которые сохраняют или восстанавливают состав нормальной микрофлоры. Пробиотики могут содержать как монокультуру — один штамм микроорганизма (Лактобактерин, Бифидумбактерин, Бифилин, Ацилакт, Нормофлорин и др.), так и представлять механическую композицию разных видов микроорганизмов (Линекс, Бификол, Бифилонг и др.). Комбинированные препараты, содержащие виды микроорганизмов, образующих симбиоз, именуются симбиотиками (Витафлор). Препараты последней группы более эффективны, так как симбиоз бактерий усиливает их полезные свойства. 2. Пребиотики — препараты, не содержащие живых микроорганизмов и селективно стимулирующие рост и активность симбионтной микрофлоры (Лактулоза, Хилак-Форте и др.). 3. Синбиотики — комплексные препараты про— и пребиотиков (Бифиформ, Ламинолакт и др.).
По нашему мнению, применение пробиотических препаратов обосновано, так как содержащиеся в их составе жизнеспособные микроорганизмы, помимо восстановительной функции микробиоценозов, сами обладают антагонизмом по отношению к патогенной и условно-патогенной микрофлоре и участвуют в регуляции каскада иммунологических реакций (Б.А. Шендеров, 1998; Л.Н. Петров, 2002).
Механизм лекарственного действия пробиотических препаратов можно представить, опираясь на данные по ауторегуляции в бактериальных популяциях. При попадании в организм штамм пробиотического микроорганизма выделяет в окружающую среду низко— и высокомолекулярные метаболиты. Низкомолекулярные метаболиты влияют на состав микробиоцинозов, восстанавливая его, в то время как высокомолекулярные метаболиты ответственны за проявления антагонистической активности по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. Кроме того, метаболиты разной химической природы и различного молекулярного веса обладают иммуномодулирующим действием (Nicole M de Roos and Martijin B Katan, 2000). Поэтому нельзя не согласиться с предложением академика А.В. Воробьева называть пробиотики — иммунобиотиками.
Вместе с тем, как показывает клиническая практика, эффективность пробиотической терапии зависит от грамотного применения препарата определенного типа, лекарственной формы, способа и схем его применения.
На наш взгляд, одним из перспективных препаратов для коррекции микроэкологических нарушений и восстановления иммунологической резистентности является пробиотик нового поколения, симбиотического действия — Витафлор(r), разработанный в ГосНИИ особо чистых биопрепаратов, Санкт-Петербург. Наш выбор препарата основывался на доказанной безвредности применения препарата, высокой метаболитической активности штаммовой культуры, уровне и спектре антагонизма и устойчивости к антибиотикам, выраженных адгезивных свойствах препарата, что определяет длительность действия. Отличительной особенностью препарата является наличие симбиотической биокультуры Lactobacillus аcidophilus (штаммы Д № 75 и Д № 76) (рис. 2).
В отличие от моноштаммов, биокультура препарата характеризуется расширенным спектром и высоким уровнем антагонистической активности в отношении Гр(-) и Гр(+) бактерий и дрожжевых грибов рода Candida, выраженными адгезивными свойствами, высоким содержанием жизнеспособных клеток (не менее 5(108 КОЕ в одной дозе) (рис.
3).
 Штаммы биокультуры образуют симбиоз, что повышает жизнеспособность бактериальной основы, которая непосредственно коррелирует с терапевтической активностью препарата.
Мы использовали сублингвальную форму препарата Витафлор(r) (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 — 14 дней), а также жидкую форму (1 флакон лиофильно-высушенной культуры растворяли в 100 мл воды и производили полоскания полости рта с последующим проглатыванием раствора 3 — 4 раза в день по 2 столовые ложки).
Любое медикаментозное вмешательство, а тем более хирургическая операция — это не только боль, но и в определенной степени агрессия, которой подвергается организм пациента, вызывающая целый комплекс компенсаторно-приспособительных реакций. Во время вмешательства больной переживает так называемый операционный стресс. Стресс-норма на хирургическую агрессию не определена. Ведущим механизмом стрессорных реакций является стимуляция через гипоталамус и другие центры среднего мозга вегетативной нервной системы с последующим выбросом в ток крови адреналина. Длительно существующее, высокое по интенсивности стрессирующее воздействие (например, боль или интраоперационный стресс) способно вызывать реакцию дистресса (Г. Селье, 1974). Перераздражение адреналиновой системы сменяется резким повышением активности парасимпатической нервной системы, приводящим к развитию ишемии и тканевой гипоксии в области раны, что отрицательно влияет на процессы регенерации. Таким образом, устранение боли в пред— и послеоперационном периоде является сугубо патогенетической мерой. Отчасти предоперационное устранение боли решается с помощью современных амидных анестетиков и трехступенчатой методикой проведения анестезии: на первом этапе проводится аппликация местноанестезирующего средства на 1 — 15 мин. в области вкола, далее проводится подслизистое введение 0,2 — 0,3 мл анестетика, через 2 мин. окончательное создание депо анестетика. Наиболее оправданным как в предоперационном является применение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение интра— и послеоперационных осложнений, то есть премедикации. Виды премедикации: 1. Психоэмоциональная (беседа с пациентом и выявление тревожности);
2. Физическая (физиотерапевтические методы, например, гальванический воротник по Щербаку);
3. Медикаментозная (использование различных групп фармакологических средств).
Существует огромное количество схем для премедикации. Их выбор основан на особенностях каждого больного и объема вмешательства.
Седативная премедикация
Заключается в уменьшении или подавлении физиологических и психологических реакций на стресс без потери сознания.
Группы:
(1) бензодиазепины (диазепам 0,005 — 0,01 г, феназепам 0,0005 — 0,001 г; элениум 0,01 г; дормикум 0,5 — 0,75 мг/кг — начало действия через 10 мин., длительность 1,5 — 2 часа, затем наступает ретроградная амнезия);
(2) седативно-снотворные (настойка валерианы 60 кап., пустырника 60 кап., корвалол 30 кап.);
(3) антигистаминные (димедрол 0,5 — 1,0 мг/кг). Анальгетическая премедикация Наиболее оправданным как в предоперационном, а тем более в послеоперационном периоде является использование нестероидных противовоспалительных препаратов, которые кроме анальгезирующего действия обладают гипосенсебилизирующим, антипиретическим, антиагрегационным эффектами.
Ксефокам (лорноксикам) — нестероидный противовоспалительный препарат класса оксикамов с выраженным анальгетическим действием. В основе механизма действия лорноксикама лежит угнетение синтеза простагландинов вследствие сбалансированного угнетения активности изоферментов циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2. Применять препарат следует за 30 мин. до операции 8 мг внутримышечно, в послеоперационном периоде по 8 мг по 1 таблетке 2 раза в день.
Залдиар — комбинированный препарат, содержащий трамадол и парацетамол. Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик центрального действия, обеспечивающий мощный и продолжительный обезболивающий эффект. Парацетамол — один из наиболее безопасных анальгетиков-антипиретиков. Парацетамол и трамадол в используемой комбинации обладают синергизмом в отношении обезболивающего действия. Благодаря парацетамолу наступает быстрое обезболивание, в то время как трамадол обеспечивает пролонгированный эффект. Обезболивающий эффект при приеме Залдиара наступает менее чем через 20 мин. и сохраняется более 5 часов. Начальная рекомендуемая доза — 1 — 2 таблетки. Интервал между приемами должен быть не менее 6 часов. Максимальная суточная доза — 8 таблеток (300 мг трамадола и 2,6 г парацетамола). Подавление рвотного рефлекса
Пипольфен по 25 мг или дедалон (димедрол + хлортеофиллин) по 50 мг за 30 мин.
Примером схемы премедикации может явиться схема по Задорожному:
1. Кетанов (0,01 г — 1 — 2 таб.);
2. Димедрол (0,05 г — 1 таб.);
3. Метацин (0,004 г — 2 таб.).
В основе интеграции имплантата с костной тканью лежат не только генетически запрограммированные механизмы регенерации кости, но и целый ряд физико-химических реакций. Немаловажным является управление механизмами костной интеграции путем создания условий, обеспечивающих запуск механизмов регенерации кости, а также создание соединительно-тканного барьера на уровне слизистой оболочки.
К препаратам, оптимизирующим процессы метаболизма в костной ткани, относятся стимуляторы остеогенеза и препараты, способствующие адекватной минерализации костного матрикса.
К стимуляторам остеогенеза относятся такие препараты, как Остеогенон, который оказывает двойное действие на метаболизм костной ткани при остеопорозе: анаболическое, за счет активации остеобластов, и антикатаболическое, за счет торможения функции остеокластов. Остеогенон содержит необходимые компоненты для синтеза костной ткани: органический компонент содержит ряд белков, синтезирующихся в норме клетками костной ткани (трансформирующий фактор роста бета (TGF-beta), инсулиноподобные факторы роста I и II (IGF-I, IGF-II), остеокальцин, коллаген первого типа) и оказывающих регулирующее действие на процессы костеобразования и резорбции кости. Препарат применяют по 2 таблетки 2 — 3 раза в сутки. Остеохин (Иприфлавон) — синтетическое производное природных флавоноидов; улучшает метаболизм костной ткани, снижает ее резорбцию. Применяют внутрь, после еды, по 200 мг 3 раза в день. Курс лечения — от 6 месяцев до 3 лет. Назначение данных препаратов наиболее оправдано при III, IV типах архитектоники костной ткани.
Группу препаратов, способствующих адекватной минерализации костного матрикса, составляют соединения кальция в комплексе с витаминами и микроэлементами.
Остео Плюс — витаминно-минеральный комплекс, применяют по 2 таблетки 2 раза в день во время еды.
Кальций Магний Хелат — комбинированный препарат, содержащий витамин D (рыбий жир) — 133 МЕ; кальций (хелат, цитрат) — 250 мг; магний (хелат, оксид) — 100 мг; фосфор (хелат) — 100 мг. Применяют по 2 таблетки 2 раза в день во время еды.
Остеокальцин и другие препараты.
Не стоит забывать, что биохимические процессы в костной ткани сбалансированы и контролируются и регулируются эндокринной системой. Регулирующее влияние на деятельность остеобластов и остеокластов оказывают половые гормоны (эстрогены и андрогены). Известно, что эстрогены оказывают действие на предшественников остеобластов, а также ускоряют пролиферацию и дифференцировку остеобластов, кроме того, эстрогеновые рецепторы обнаружены на остеокластах и, взаимодействуя с ними, замедляют активность этих клеток, а следовательно, и костную резорбцию. Одним из путей оптимизации остеогенеза является использование низкодозовой гормонотерапии эстрогенами (можно использовать трансдермальный пластырь «Климара»). Для стимуляции анаболических процессов допустимо введение анаболических стероидов после консультации с эндокринологом.
Немаловажным аспектом при имплантации является соединительно-тканная интеграция имплантата на уровне слизистой оболочки десны, которая тесно связана с процессом остеогенеза в области альвеолярного отростка. Для оптимизации соединительно-тканной интеграции необходимо использовать кератопластические средства: солкосерил адгезивная денальная паста и др., кроме того, пародонтальные повязки, такие, как Septopack, которые не обладают свойствами, оптимизирующими регенерацию, но защищают операционную рану и линию швов от неблагоприятных факторов полости рта (микроорганизмов, термических и механических факторов и т. д.), способствуя этому процессу опосредованно.
Таким образом, рациональное использование фармакотерапевтических средств позволяет избежать осложнений на этапах имплантации и сделать лечение для пациента комфортным, а для врача прогнозируемым.
Повреждения корней зубов с применением дентальных имплантатов / 07.08.2007 17:52 10.07.11
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ с применением дентальных имплантатов. Анатомические сложности в установке имплантатов рядом с зубами, имеющими выраженный наклон.
Динамично развивающаяся дентальная имплантология заставляет решать все более и более сложные клинические задачи.
Костная пластика стала рутинно выполняемой процедурой. Она сопровождает врача-имплантолога в 37-44% случаев установки имплантатов, по данным разных авторов (Tidwell J.K., Blijdorp P.A. et all.).
Конечно, возросшая потребность в идеальной эстетике приводит к расширению показаний к наращиванию кости и пластике мягкими тканями.
Анатомические образования, такие как нижнечелюстной канал с ментальным отверстием, резцовый канал, нижняя стенка придаточной пазухи носа и сама полость носа диктуют необходимость применения тех или иных методик при имплантации, позволяющих успешно решить эти проблемы.
Наряду с этим, повреждение соседних зубов во время операции по установке имплантатов встречается в 7-18% (Albrektsson T. et all.) Иногда это связано с недостаточным количеством места, то есть расстояние между соседними зубами менее необходимого в соответствии с хирургическим протоколом (рис. 1 и 1-1).  
Но чаще всего происходит повреждение корней конвергирующих и дивергирующих зубов.
Вторым по частоте случаев является повреждение корней клыков верхней челюсти.
Следующим по частоте встречается повреждение корней моляров и премоляров (именно в такой последовательности), притом чаще нижней челюсти, чем верхней.
Повреждение конвергирующих и дивергирующих зубов связано с пробелами в планировании имплантологического лечения (рис. 2 и 2-1).
 
Для оценки положения зубов и планирования недостаточно рентгеновского интраорального снимка, диагностических моделей. Наличие ортопантомограммы обязательно, а в некоторых случаях и данных дентального компьютерного томографа (3D моделирование).
Клык верхней челюсти имеет выраженный угол коронки и корня. Его направление таково, что визуально создается представление о его положении в зубном ряду параллельно резцам.
Однако это ложное представление.
Установка имплантата в позицию первого премоляра должна осуществляться с учетом этой анатомической особенности (рис. 3 и 3-1).
 Визуально кажется, что ось имплантата отклонена значительно медиально, однако на внутриротовом снимке оси клыка и имплантата параллельны (рис. 4 и 4-1).
  Встречаются повреждения корней моляров и премоляров.
Чаще всего это связано с наличием «мертвой зоны», в которую попадает участок кости сразу за имеющимся зубом. Потеря ориентиров ведет к заданию хирургом угла установки, при котором апикальная часть имплантата «завалена» медиально, а ортопедическая плоскость дистально (желание создать визуальный контроль хода остеотомии) (рис. 5, 6, 6-1 и 6-2).    Таким образом, для планирования имплантологического лечения обязательно наличие ортопантомограммы и/или данных других видов лучевой диагностики, знание анатомических особенностей участков установки имплантатов.
С целью оптимизации работы хирурга желательно использование хирургических шаблонов, проведение рентгенологического обследования (внутриротовой снимок) на этапе постановки пилотного сверла (рис. 7 и 7-1).   Безусловно, некоторые случаи видимого на ортопантомограмме повреждения зубов являются ничем иным, как «наложением» одного объекта на другой, вызванным положением головы в цефалостате, глубиной прохождения среза ортопантомографа и углом съемки (рис. 8 и 8-1).  
Имплантация при значительной редукции верхнечелюстного синуса / 06.08.2007 16:22 10.07.11
Синус-лифт Основной проблемой имплантации при значительной редукции альвеолярного отростка верхней челюсти является недостаточная высота костной ткани в области верхнечелюстных пазух. Кроме того, плотность костной ткани здесь значительно ниже в сравнении с другими участками. Альвеолярный отросток, как правило, представлен тонким кортикальным слоем и пористым губчатым. Уменьшение высоты и ширины альвеолярного отростка, а так же снижение кровоснабжения данной области и отсутствие стимуляции со стороны мышц усугубляют процессы редукции альвеолярного отростка.
Недостаток костной ткани по высоте в данной области обусловлен двойственными процессами, так как регрессивная трансформация альвеолярного гребня происходит параллельно с увеличением пневматизации верхнечелюстного синуса.
Описанные выше факторы, безусловно, снижают прогнозируемость имплантации в данной области.
Цель данной статьи заключается в представлении данных литературы и собственных результатов, посвященных описанию различных методов аугментации, которые применяются при недостаточном объеме костной ткани в области редуцированного альвеолярного отростка верхней челюсти.
История вопроса. Недостаток костной ткани в области предполагаемой установки имплантатов может привести к разного рода осложнениям в отдаленном периоде. Для того, чтобы избежать возможных неудач предложены различные методики (Misch C.E., 2005):
· Установка имплантатов в пограничных с синусом участках.
· Применение субпериостальных имплантатов.
· «Мягкий» синус-лифт.
· «Открытый» синус-лифт с одномоментной или отсроченной имплантацией.
· Горизонтальная остеотомия верхней челюсти с интерпозицией костных трансплантатов.
· Установка имплантатов с перфорацией дна пазухи.
Caldwell, в 1893, впервые описал доступ к верхнечелюстному синусу через fossa canina в США. Четырьмя годами позже, Luc, во Франции, описал подобную операцию. Эта операция стала известна как операция по Caldwell-Luc. Современные операции по поднятию дна пазухи, с целью увеличить доступный объем костной ткани для установки имплантатов, являются модификацией данной методики. В 1974 г., Tatum, была предложена оригинальная методика поднятия дна верхнечелюстного синуса. В латеральной стенке верхнечелюстной пазухи «надламывалось» костное окно, производилось отслаивание слизистой от дна пазухи, в сформированное пространство вводилась аутогенная кость, имплантаты устанавливались через 6 мес. (Meyer, U., Vollmer, D., Runte, C., Bourauel, C. and Joos, U. 2001) (рис.1,2).
Рис.1а,1b,2 на рисунке представлен классический доступ для проведения латерального синус— лифта по Tatum (Garg, A.K., Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications, Quintessence 2004).
В период с 1974 по 1979 г. аутогенные костные трансплантаты были первыми костнозамещающими материалами, применяемыми при субантральной аугментации (Misch C.E., 2005).
Независимо Boyne и James (1980 г.) описали применение аутогенной кости для субантральной имплантации. Они создавали костное окно диаметром порядка 1 см в латеральной стенке синуса с использованием шаровидного бора. Слизистая пазухи отслаивалась от ее дна, костное окно подворачивалось во внутрь и пространство под ним заполнялось аутогенной костью, полученной из гребня подвздошной кости. Авторы проводили установку пластиночных имплантатов через 3 мес. после аугментации по двухэтапной методике (Wheeler S.L. 1997; Garg, A.K., 2004; Misch C.E., 2005).
В 1984г. Mish продемонстрировал комбинацию одновременного поднятия дна пазухи с установкой пластиночных имплантатов.
В 1990 были представлены методики поднятия дна пазухи с применением различных костнозамещающих материалов.
В 1994 г. Summers R.B. описал методику поднятия дна пазухи с использованием круглых и торпедовидных остеотомов, с увеличивающимися диаметрами (от 1 до 4 мм). С помощью данных инструментов создавалась компрессия кости по периферии и мягко приподнималось дно пазухи. Summers модифицировал данную методику, предложив вводить в сформированное пространство какой-либо остеотропный материал.
В 1997 г. Grag и Quinones была опубликована модифицированная методика комбинации субантральной аугментации с имплантатами, имеющими шероховатую поверхность.
Постоянное появление новых публикаций, описывающих применение костнозамещающих материалов и особенностей их использования, гистологические обоснования применения тех или иных материалов в комбинации с различными методиками, актуализирует данную проблему.
Анатомические особенности верхнечелюстного синуса.
Установка имплантатов в области верхней челюсти может быть затруднена по ряду причин, таких как недостаток костной ткани в боковых отделах верхней челюсти, выраженная пневматизация синуса, низкое качество кости и т.д. Для правильного проведения вмешательств в данной области необходимо ориентироваться в ее анатомических особенностях.
Верхнечелюстная пазуха располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа (средний объем составляет 10-12 см3). Она образуется в результате врастания слизистой оболочки среднего носового хода в губчатую костную ткань. Одновременно с этим в ткани прорастают иннервирующие их нервные стволы, закладывается и развивается сеть артериальных, венозных и лимфатических сосудов, образуется сложный слизисто-железистый и ретикулярный аппарат.
Анатомические изменения верхнечелюстного синуса после потери зубов.
После потери зубов, альвеолярный отросток верхней челюсти подвергается резорбции. J.Stover (1995) считает, что данные процессы наиболее выражены с вестибулярной стороны. Это связано с тем, что вестибулярная часть альвеолярного отростка получает излишнее компрессионное давление. Данные процессы резорбции кости усугубляются увеличением пневматизации синуса. Л.И.Свержевский и Б.Б.Брандсбург выделяют три типа пазух: пневматический, склеротический и промежуточный. Считается, что чаше встречается пневматический тип. Высота альвеолярного отростка при наличии зубов при смешанном типе строения пазух в среднем составляет 8-12 мм, пневматическом — меньше 8-10 мм, склеротическом — больше 12 мм. Вследствие данных изменений центр альвеолярного гребня смещается небно (рис.3). Как результат врач не сможет установить имплантат в правильную протетическую позицию без проведения костнопластических операций с целью увеличения ширины гребня (Misch C.E., 2005).
 Рис.3: редукция костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти (от A к D) (Misch, C.E. Dental Implant Prosthetics, Mosby 2005). Важной анатомической особенностью пазухи является ее нижняя стенка. Альвеолярная бухта в 42% случаев опускается ниже носового хода (до 11 мм), в 17,9% — располагается выше и в 39,9% находится на одном уровне с ним (Свержевский Л.И.,1910). Антропометрические исследования показали, что наибольшим является расстояние между дном пазухи и верхушками корней первого премоляра (в среднем 7,4 мм), а наименьшим в области первого моляра (2 мм) (Иванов А.С., 1976). Толщина нижней стенки пазухи также не одинакова на всем ее протяжении, так в области первого премоляра она наиболее тонкая, а при приближении к области моляров (Kwak H.H., Park, H.R., Yoon M. K., Kang M.K., Koh K.S., Kim H.J. 2004).
Передняя стенка пазухи довольно тонкая и является основным местом для доступа при проведении операции радикальной синусотомии по Caldwell-Luc и лечении осложнений связанных с аугментацией в этой области.
Верхняя стенка синуса является дном орбиты. Это самая тонкая граница, особенно в заднем отделе, где часто наблюдаются костные расщелины или костная ткань отсутствуют вовсе. В толще верхней стенки проходит нижнеглазничный канал. Такие анатомические взаимоотношения повышают риск развития внутриглазничных и внутричерепных взаимоотношений.
Задняя стенка пазухи граничит с крылонебной ямкой. Хирург должен уделять особое внимание при работе в этой области. Во-первых, имеется близость внутренней челюстной артерии и возможность ее травмирования, во-вторых, близкое расположение крыловидного венозного сплетения у бугра верхней челюсти. При атрофии кости расстояние между артерией, венозным сплетением и альвеолярным отростком сокращается и это может привести к травме этих анатомических образований. Возможность установить имплантат в этой области дает крыловидная зона, причем необходимо достичь латеральной пластинки крыловидного отростка. Однако всегда существует опасность повреждения дистальнонижнего угла пазухи, ветвей верхнечелюстной артерии. Лигировать поврежденные сосуды довольно сложно, что может потребовать перевязки сонной артерии.
Латеральная стенка довольно плотная, так как утолщается за счет скулоальвеолярного гребня в месте прикрепления скуловой кости. Через эту границу проводится латеральная аугментация пазухи по Tatum.
Медиальная стенка пазухи разделяет синус от полости носа и сообщается с ней через отверстие в среднем носовом ходе. Отдел полости носа, куда открывается верхнечелюстная пазуха, называется остио-меатальным комплексом. Данный комплекс обеспечивает поступление воздуха и спонтанное дренирование пазухи.
Необходимо принимать во внимание возможность наличия костных перегородок в полости синуса (костные септы). Они могут являться причиной перфорации слизистой пазухи во время ее отслаивания от стенок синуса при проведении латеральной аугментации. Для оценки наличия или отсутствия септ необходимо использовать компьютерную томографию (рис.4,5) (Krennmair G., Ulm W., Lugmayr H, and Solar P., 1999). Ch.Ulm et al (1995) исследовали дно пазухи на 41 беззубой челюсти.
 Рис.4: септа в области правого верхнечелюстного синуса (компьютерная томография).
 Рис.5: вид перегородки во время операции.
Перегородки были обнаружены в 31,7% случаев, наиболее часто они обнаруживались между вторым премоляром и первым моляром. При этом в 26,8% случаев обнаружена одна, а в 4,9% две перегородки. Как правило, перегородки располагались в щечно-небном направлении. Возможной причиной формирования данных образований авторы считают различной степени пневматизацию верхнечелюстных пазух, которая происходит параллельно редукции альвеолярного отростка.
Архитектоника костной ткани в боковых отделах верхней челюсти.
Плотность кости в области боковых отделов верхней челюсти в 5-10 раз ниже, чем в центральном отделе нижней челюсти. Как правило, там наблюдается D3, D4 тип архитектоники костной ткани (рис.6а,b).
 
Рис.6а,6b: классификация плотности костной ткани по Misch.Кровоснабжение и иннервация верхнечелюстного синуса.
Кровоснабжение верхнечелюстных пазух обеспечивает ряд первичных и вторичных физиологических процессов в них. К первым относится трофическая функция васкуляризации данной области. Ко вторым относятся те функции, которые создают определенные условия для оптимизации дыхательной функции, в которой участвуют верхнечелюстные пазухи (увлажнение, согревание, регуляция скорости воздушного потока, клиренс инородных частиц). Главным сосудом, снабжающим ткани верхнечелюстных пазух, является a.sphenopalatina — ветвь a.maxillaris. Она входит в полость носа через крылонебное отверстие в сопровождении одноименных сосудов и нервов. Главный ствол крылонебной артерии делится на медиальную и латеральную ветви, васкуляризирующие верхнечелюстные пазухи. Следует отметить, что существуют анастомозы между сосудами кровоснабжающими синус, глазницу и переднюю черепную ямку. Венозная сеть пазух также связана с упомянутыми выше анатомическими образованиями. Вены верхнечелюстных синусов повторяют ход одноименных артерий, а также образуют большое количество сплетений, соединяющих вены пазух с венами глазницы и лица. Вены верхнечелюстных пазух также связаны с венами крыловидного венозного сплетения, кровь из которого вливается в кавернозный синус и вены твердой мозговой оболочки.
Иннервация верхнечелюстных пазух осуществляется сложной системой нервных окончаний, представленных чувствительными, симпатическими и парасимпатическими нервами. Чувствительная иннервация синусов осуществляется второй ветвью тройничного нерва (n.maxillaris) и его ветвями (n.infraorbitalis, nn.alveolaris superiors, rami nasals externi). Обширная рефлексогенная зона верхнечелюстной пазухи с ее многочисленными артериальными, венозными и лимфатическими сплетениями, богатым железистым аппаратом, обеспечивается парасимпатической и симпатической иннервацией. Парасимпатическая иннервация пазух осуществляется волокнами, идущими в составе большого каменистого нерва, который отходит от лицевого нерва и вступает в крылонебный узел. Это парасимпатический узел, обеспечивающий возбуждение холинореактивных структур верхнечелюстных пазух, проявляющееся расширением сосудов, увеличением секреции слизистых желез, увеличением проницаемости сосудистой стенки, что в результате приводит к отеку тканей. Эти признаки характерны для вазомоторно-аллергической синусопатии. Симпатическая иннервация верхнечелюстных пазух, возбуждая соответствующие адренергические структуры, обеспечивает их трофику. Она осуществляется двумя путями: (1) по нервным сплетениям, окружающим многочисленные сосудистые разветвления основонебной и решетчатой артерий; (2) по ветви внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus), составляющей глубокий каменистый нерв (n.petrosus profundus), который вместе с большим каменистым нервом образует нерв каменистого канала, вступающий через одноименный канал в крыловидно-небную ямку.
 
Рис.7,8: кровоснабжение верхнечелюстного синуса (Garg, A.K., Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications, Quintessence 2004).
Физиология верхнечелюстного синуса.
Верхнечелюстные пазухи выстланы слизистой оболочкой (Шнайдерова мембрана) (рис.6c) и покрыта многорядным призматическим мерцательным эпителием. Основными морфофункциональными единицами эпителия являются реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки. Физиологическая локомоция мерцательного эпителия обеспечивает выполнение дренажной функции. Мерцательные клетки и слизистые клетки, расположенные в собственной пластинке слизистой оболочки, образуют мукоциллиарный аппарат. Вставочные клетки имеют ворсинки и вместе с реснитчатыми регулируют и осуществляют продукцию перицилиарной жидкости, определяя вязкость секрета. Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы, вырабатывающие вязкую слизь.
 Рис.6с: представлено гистологическое строение слизистой пазухи и уровень, на котором должна производиться отслойка слизистой при операции синус-лифт. На границе с костной тканью слизистая оболочка пазухи состоит из волокнистой соединительной ткани, выполняющей роль надкостницы и содержащей большое количество кровеносных сосудов. Обследование пациента.
1. Клиническое обследование.
2. Дополнительные методы:
Ортопантомография.
Компьютерная томография.
Имплантация при значительной редукции альвеолярного отростка верхней челюсти в боковом отделе.
Успех операции дентальной имплантации определяется костным фундаментом:
1. количеством кости (горизонтальный и вертикальный объем);
2. качеством кости.
Говоря о костно-пластических операциях в области дна верхнечелюстного синуса, то необходимо отметить, что в 1994 г. в Академии зубной имплантологии, а в 1996 г. в Академии остеоинтеграции США состоялись специальные конференции, на которых были выделены отдельные методы операций:
1. синус лифт.
2. трансплантация под дно пазухи.
Для решения данной проблемы недостаточного вертикального объема костной ткани применяют два основных подхода: обхождение верхнечелюстного синуса, увеличение объема костной ткани по вертикали за счет уменьшения объема верхнечелюстных пазух.
Обхождение верхнечелюстного синуса:
1. субантральная установка.
2. имплантация в области бугров верхней челюсти.
3. установка имплантатов в альвеолярный и небный отростки верхней челюсти.
4. установка имплантатов в области скулового отростка верхней челюсти.
5. установка коротких полых имплантатов (GIP, TRINON).
Увеличение объема кости по вертикали:
1. закрытые методики (Osteotome technique).
2. открытые методики.
3. горизонтальная остеотомия с интерпозицией костных трансплантатов.
Zitzmann. N.U. и Scharer. P. (1998) выделили следующие критерии для выбора метода поднятия дна верхнечелюстного синуса (таб.1).
Остаточный объем костной ткани / Методика / Время установки имплантатов
< = 4mm Латеральный синус-лифт через 6-8 месяцев Одномоментая установка импланата 4-6 mm Латеральный синус-лифт Одномоментая установка импланата > = 6mm Закрытый синус-лифт Одномоментая установка импланата Преимущества: 1. возможность реконструкции значительно атрофированного альвеолярного отростка.
2. предупреждение прогрессирующей потери кости в области дна синуса.
3. стабилизация окклюзии в области передних зубов за счет возможности восстановления полной зубной дуги. Противопоказания: 1. острый и хронический синусит и другие патологические процессы в области операции.
2. курение.
3. общесоматические заболевания, препятствующие проведению оперативных вмешательств. Развитие антропластических методик костной аугментации.
Поднятие дна пазухи с целью увеличения высоты кости впервые было предложено Tanum в 70-е годы. Независимо Boyne и James (1980 г.) проводили подобные операции. С помощью круглого бора создавалось «окно» в латеральной стенке пазухи диаметром около 10 мм. Далее производилось отслаивание слизистой оболочки пазухи от ее дна. Пластинка костной ткани подворачивалась в полость синуса и полость заполнялась аутогенной костью, полученной из гребня подвздошной кости. Авторы устанавливали пластиночные имплантаты через 3 мес. после аугментации. Однако, Tatum попытался установить имплантаты одномоментно, выполнив латеральный синус-лифт и аугментацию альвеолярного гребня. Дальнейшее развитие методик латерального синус-лифта затронуло форму «антропластического окна». Изначально было предложено выполнять доступ трапециевидной формы (рис. 1b). Но острые углы такого доступа вместе с особенностями формирования окна (костные перфорации по верхнему краю) приводили к частым разрывам слизистой оболочки. Другой проблемой являлся разлом костной пластинки у пациенток в менопаузе вследствие остеопороза. Для решения данных проблем в 1993 году было предложено выполнять доступ округлой или овальной формы (рис 10).
 Рис.10: представлено формирование круглого антротомического окна (Babbush, C.A., Dental Implants: The Art and Science Saunders 2001).
При этом ряд клиницистов производят элевацию костно-слизистого лоскта в полость пазухи, другие удаляют костный островок. Как указывалось выше, не редко в полости синуса обнаруживаются септы, которые значительно затрудняют проведение операции. Для их обнаружения используется компьютерная томография. После детального анализа анатомических особенностей формирование доступа к пазухе следует проводить по обе стороны от костной перегородки (рис.11).  Рис.11: В случае обнаружения костной перегородки, формируют два антротомических окна по обе стороны от перегородки (Babbush, C.A., Dental Implants: The Art and Science Saunders 2001). Открытая методика операции синус-лифт
Данная методика показана, когда высота кости в области дна верхнечелюстиной пазухи составляет менее 8 мм (O.Jenes, 1999; В.Параскевич, 2002; A.Winter, Pollack, R. Odrich, 2003; M.Lang, 2004). Но необходимо помнить, что остаточная высота кости 4-5 мм позволяет производить одномоментную имплантацию, добиваясь достаточной первичной стабильности. При остаточной высоте кости 2-3 мм оправдано применение дополнительных фиксирующих устройств и материалов для обеспечения первичной фиксации и стабилизации имплантатов. Такими устройствами являются монокортикальные костные блоки, аллопластические материалы, титановые мини-пластины и сетки.
1. предоперационная антибиотикопрофилактика, психоэмоциональная и медикаментозная премедикация (седативная, анальгетическая). 2. трехэтапная местная анестезия (туберальная, небная, инфильтрационная). 3. хирургический доступ:
Перед проведением разреза следует высушить слизистую оболочку марлевым тампоном. Используя хирургический маркер (Skin Scribe, Salvin Dental Charlotte, NC), наметить линию разреза в соответствии с данными рентгенографии. Разрез слизистой и надкостницы проводится по гребню альвеолярного отростка или несколько небно в области отсутствующих зубов, далее проводятся, ограничивающие область операции, вертикальные разрезы по вестибулярной поверхности альвеолярного гребня, отступя на ширину одного зуба дистально и медиально (рис.12). Для проведения разреза удобно использовать лезвие №15. Следует быть осторожным при проведении вертикальных разрезов в области клыка, чтобы не повредить ветви n.infraorbitalis.  Рис.12: Горизонтальный разрез проводится по гребню альвеолярного отростка или несколько небно, вертикальные разрезы проводятся, отступя от области доступа на ширину одного зуба, дистально и медиально (Sethi, A., Practical Implant Dentistry: Diagnostic, Surgical, Restorative and Technical Aspects of Aesthetic and Functional Harmony Quintessence 2005). 4. отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
Не следует избыточно широко отслаивать слизисто-надкостничный лоскут с целью сохранения экстраоссального кровоснабжения. Как правило, лоскут отслаивают до уровня скулоальвеолярного гребня, который является верхней границы остеотомии (Garg A.K., 2004; Sethi A.,2005).
5. создание доступа к верхнечелюстному синусу (рис.13).
Рис.13: идеальная форма антротомического окна (Garg, A.K., Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications, Quintessence 2004).
Ретрактор мягких тканей устанавливается так, чтобы была четко обнажена область хирургического доступа. После того, как передняя стенка синуса визуализирована, с помощью линейки, костного калибратора и маркера (Eberhard) определяются границы остеотомии. При этом нижняя граница костного окна должна располагаться на расстоянии 5-6 мм от предполагаемого уровня дна синуса с тем, чтобы во время остеотомии оказаться в полости пазухи и не повреждать резидуальный объем кости альвеолярного отростка. Кроме того, существует еще одно преимущество, так как оставшийся бортик кости будет способствовать лучшему удержанию аугментата. Данная «анатомическая карта» может быть создана с помощью воскового моделирования по результатам компьютерной томографии. Теперь, после детальной объективизации анатомических особенностей, используя шаровидный алмазный бор №8 и прямой наконечник с обильной ирригацией физиологическим раствором Рингера, формируют костное окно овальной или округлой формы на скорости 20000 об./мин. на глубину пока не будет видна слизистая пазухи. Если костная стенка пазухи довольно толстая, то можно использовать карбидный бор того же размера для начального создания окна, но затем его следует заменить на алмазный. Для того, чтобы определить, что остеотомия костного окна завершена, необходимо аккуратными движениями надавить на костный островок, который должен быть подвижен. Костный островок может быть подвернут в полость синуса и служить крышей для аугментата или может быть удален. В случае обнаружения костной перегородки доступ следует производить по обе стороны от септы (Garg A.K., 2004) и создавать нижний край остеотомии не доходя до дна пазухи не менее чем 3 мм. Если высота костной перегородки более 3 мм, то до отслаивания слизистой, следует разделить остеотомическое окно на 3 отдела вертикальными распилами — кпереди от перегородки и позади ее.
6. подъем слизистой пазухи (рис.14,15).
  Рис.14,15: элевация слизистой оболочки пазухи с использованием специальных кюрет (Garg, A.K., Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications, Quintessence 2004). С помощью специальной кюреты проводится отслойка слизистой оболочки пазухи от ее стенок по границам костного окна на ширину около 5 мм с тем, чтобы достичь ее мобильности. Во время данной процедуры рабочая часть инструмента должна всегда находиться в контакте с костью. Сначала слизистая отделяется от дна пазухи, а затем от ее медиальной стенки. Выбор инструмента определяется особенностями доступа и уверенностью в том, что кончик инструмента всегда находится в контакте с костью. Если необходимо увеличить окно доступа это следует сделать во время операции. Чем меньше окно доступа, тем меньший размер инструмента следует применять. Перфорация слизистой пазухи, как правило, происходит, если произошло «проламывание» костного окна в полость пазухи или когда слизистая отделена от нижней и передней стенок. Наиболее частные области перфораций слизистой — это граница нижней остеотомии, область перелома по типу «зеленой веточки» (если такая методика используется) и нижнемедиальная часть. Дно синуса на разных участках может иметь неровные контуры, которым необходимо следовать. Такие области наиболее часто определяются в области медиальной стенки пазухи, где синус может заходить под дно носа и в области передней стенки, которая может быть довольно узкой. Достоверным показателем того, что слизистая на перфорирована, является ее подвижность во время дыхания. 7. введение остеотропного материала.
После того, как создан новый уровень дна верхнечелюстного синуса, в сформированную полость вводится остеопластический материал. Данный этап может быть произведен одновременно с имплантацией (одноэтапная процедура) или без нее (двухэтапная процедура). В случае одноэтапной процедуры остеотропный материал вводится к медиальной стенке пазухи, затем формирующими фрезами создаются остеотомические каналы для имплантатов (согласно хирургическому шаблону), имплантаты устанавливаются, костный материал вводится с передней и задней стенки, а затем вдоль вестибулярной поверхности имплантатов и над ними. Если диаметр имплантата больше чем ширина альвеолярного гребня, остеопластический материал устанавливают и закрепляют на латеральную стенку пазухи напротив поверхности имплантата. Область антропластического окна закрывается мембраной с целью предотвращения врастания мягких тканей, слизисто-надкостничный лоскут мобилизуется, рана зашивается прерывным швом. Необходимо отметить, что остеотропный материал должен вводиться в полость в момент вдоха. При выполнении двухэтапной процедуры остеотропный материал вводится в полость пазухи на высоту предполагаемой длины имплантатов. После того, как материал введен в сформированную полость, костное окно перекрывается резорбируемой мембраной, как и в случае одноэтапной процедуры. Слизисто-надкостничный лоскут репозиционируется, накладываются прерывистые швы. Через 4-12 мес. после аугментации (это определяется используемым материалом) производится имплантация.
Закрытая методика операции синус-лифт
Данная методика операции была предложена в 1994 Summers. Это малотравматичная операция поднятия дна верхнечелюстного синуса с одномоментной имплантацией. В данной методике используются специальные ручные инструменты — остеотомы. С помощью данных инструментов производится поднятие дна пазухи через остеотомический канал, сформированный для установки имплантата, без создания костного окна в латеральной стенке пазухи. С целью оптимизации данной методики Summers предложил вводить в остеотомический канал остеотропный материал, объясняя это тем, что материал будет, как гидравлическая пробка, поднимать слизистую и препятствовать ее разрыву. Кроме того, во время поднятия дна пазухи с помощью остеотомов создается конденсация окружающих костных структур, что увеличивает первичную стабильность имплантатов.
Закрытый синус-лифт применяется при остаточной высоте кости 7-8 мм. Данная методика позволяет получить прирост по высоте порядка 3-5 мм. При поднятии дна на 1-2 мм подсадка не обязательна, так как в большинстве случаев наблюдается процесс спонтанного остеогенеза (R.Haas, M.Baron, K.Donath, 2002). При поднятии на 3 мм и более следует вносить остеотропный материал.
1. трехэтапная местная анестезия.
2. хирургический доступ.
Разрез слизистой и надкостницы проводится по альвеолярному гребню.
3. отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.
4. согласно хирургическому шаблону производится формирование остеотомического канала для имплантата с помощью направляющего сверла, на 1-2 мм не доходя до дна верхнечелюстной пазухи.
5. затем с помощью остеотомов разного диаметра производится расширение остеотомического канала, параллельно с этим происходит конденсация кости по периферии (диаметр последнего остеотома должен быть на 0,5 мм меньше диаметра имплантата).
6. финишное сверление формирующей фрезой.
7. формирование костно-надкостнично-слизистого лоскута
С помощью специального остеотома (имеет острые грани по периметру) производится надламывание дна пазухи по типу «зеленой веточки».
8. введение остеопластического материала в сформированное ложе для имплантата и его уплотнение пушером (остеотом с тупым концом).
9. инсталляция имплантата.
10. наложение швов.
Существует трепанационный вариант закрытого синус-лифта, когда с помощью трепанов формируют слизисто-надкостнично-костный лоскут и путем его надламывания производят поднятие дна пазухи. В ряде случаев применяется имплантационный вариант закрытого синус-лифта, когда с помощью трепанов формируют слизисто-надкостнично-костный лоскут, который приподнимается с помощью тела имплантата (A.Zaninari 1988., В.Параскевич, 1992). В 1995 г.R.Summers предложил использовать трепаны и остеотомы для формирования доступа и забора аутотрансплантата. Трепанами формируют костный блок, извлекают, перемалывают в костной мельнице и используют в качестве аутотрансплантата, а костное дно и мембрану пазухи поднимают остеотомами.
D.Streckbein и D.Hassenpflug (2003) предложили методику синус-лифта, при которой вначале производится установка внутрикостного элемента, а затем трепаном формируется костный блок и его смещение в зону пазухи при помощи остеотома .
При наличии остаточной высоты 2-3 мм A.Winter, A.Pollack, R.Odrich (2003) предложили модификацию закрытого синус-лифт, — SACT методику (Sinus Alveolar Crest Tenting), при которой формируется прямоугольный костный фрагмент в альвеолярном гребне и области дна пазухи. Одновременно с отслойкой слизистой пазухи производится внедрение костного фрагмента. Затем, в сформированное пространство вводится остеотропный материал с одномоментной установкой имплантатов.
Leon Chen, предложил методику баллонного синус-лифта (рис.16— 22).
Что касается «выживаемости» имплантатов, установленных в область проведенного синус-лифт, то она в среднем составляет 91,49%. Как отмечает M.Simion с соавторами, то данный параметр незначительно отличается при одномоментной с синус-лифтом имплантации и отстроченной и составляет 92,17% и 92,93% соответственно.
Таким образом, операция подъема дна верхнечелюстного синуса является одной из наиболее широко применяемых в современной имплантологии. Однако, пред клиницистами и исследователями стоит ряд проблем, требующих решения:
1. формулирование научно обоснованных показаний и противопоказаний к операциям в области боковых отделов верхней челюсти при недостаточном объеме костной ткани.
2. изучение поведения различных конструкций дентальных имплантатов, находящихся в просвете верхнечелюстного синуса, а так же имеющих непосредственной контакт со слизистой оболочкой.
3. изучение закономерностей связанных с немедленной, ранней и отсроченной имплантацией.
4. взаимовлияние операций в области дна верхнечелюстного синуса и хронических воспалительных заболеваний верхней челюсти (синусит, одонтогенные кисты, риногенные кисты, мукоцеле).
Субантральная аугментация в имплантологий / 04.08.2007 14:54 10.07.11
Клинический случай открытого синуслифтинга с одномоментной установкой имплантатов Массивная атрофия кости делает неудобным пользование съемными протезами, и, конечно же, атрофия боковых участков верхней челюсти создает определенные проблемы в установке имплантатов. Губчатая структура кости верхней челюсти и ранняя потеря зубов приводят к пневматизации пазух и ухудшению качества кости. Субантральная аугментация является способом улучшения результатов имплантологического лечения. Наращивание кости в области верхнечелюстного синуса позволяет установить имплантаты большей длины, а это значит, что сопротивление окклюзионным нагрузкам будет более эффективным. Это отразится на долговечности имплантатов, а вернее, на их более длительном функционировании. Предоперационная подготовка:
 С помощью клинического обследования и оценки рентгенограмм была определена архитектоника синуса. (Рис. 1, 2)
В предоперационном периоде были назначены антибактериальный и антигистаминный препараты. Флемоксин солютаб был рекомендован к приему за сутки до операции для профилактики воспалительных осложнений.
Хирургическая процедура:
 Разрез слизистой оболочки и надкостницы производился от бугра верхней челюсти до клыка, несколько небно относительно края альвеолярного отростка. (Рис. 3) Обнажена латеральная стенка пазухи и наложено остеотомическое отверстие выше нижней границы синуса. Выполнена процедура проламывания окошка. (Рис. 4, 5) С помощью кюрет произведена отслойка слизистой оболочки пазухи. Под контролем зрения и защитой слизистой оболочки синуса по шаблону были наложены остеотомические отверстия для установки имплантатов. Введен костный материал в зону аугментации (Pep Gen P 15 flow 1 cc). (Рис. 6, 7) Трех миллиметров имеющейся толщины кости было достаточно для жесткой фиксации имплантатов (стабилизация около 35 н/см2). (Рис. 8) После установки имплантатов было завершено заполнение пространства костным материалом. Остеотомическое отверстие закрывалось мембраной из богатой тромбоцитами плазмы (БоТП). (Рис. 9, 10 и 11)
Заключение Операция по аугментации пазух применяется достаточно давно. Врач, имеющий в арсенале навыки и материалы для проведения этой процедуры, расширяет круг пациентов и помогает им избежать съемного протезирования или избавиться от уже имеющихся съемных протезов..
Винтовые дентальные имплантаты Нордмед-Деформ / 03.08.2007 14:40 10.07.11
Система включает в себя наборы пластинчатых, винтовых конических, винтовых цилиндрических имплантатов, а также набор основных инструментов для их установки. Она создана авторским коллективом, обладающим более чем 10-летним опытом разработки и производства изделий медицинского назначения, включая конструкции для челюстно-лицевой хирургии и дентальной имплантологии. Разработчики и производители данной системы входят в число ведущих специалистов России по проблемам получения и обработки сплавов титана, а медицинская группа представлена врачами, стоявшими у истоков отечественной дентальной имплантологии и, соответственно, владеющими теорией и практикой вопроса, что называется, от «а» до «я».
При конструировании имплантатов и инструментария был проанализирован и учтен полувековой мировой опыт создания имплантационных систем. Кроме того, в процессе работы родился и был успешно применен ряд оригинальных, не имеющих аналогов технических решений, в первую очередь – в плане повышения прочности и износоустойчивости изделий, а также усовершенствования микро— и макрорельефа поверхности имплантатов – для оптимизации процессов их тканевой интеграции. Предлагаемая система прошла полноценную всестороннюю апробацию, в т.ч. токсикологические, санитарно-химические и технические испытания, а также комплекс клинических испытаний в крупнейших клиниках России. Она предназначена для одноэтапной и двухэтапной имплантации с целью создания надежной внутрикостной опоры для установки несъемных зубных протезов, а также балочных супраструктур с замками для фиксации съемных протезов. Все имплантаты (внутрикостная часть) изготавливаются из чистого титана марки ВТ1-00 по ГОСТ 19807-91, который является одним из наиболее изученных биосовместимых материалов, соответствует стандарту ISO/ТК №5832/11 «Имплантационные материалы для хирургии» и международному стандарту ASTM F67-89.Crage 4. Для повышения прочностных свойств винтовых имплантатов диаметром менее 4 мм исходные заготовки титана ВТ1-00 подвергают упрочнению. Этим повышается их надежность, как при установке, так и в процессе эксплуатации. Супраструктуры, винты-заглушки, формирователи десны изготавливают из титана ВТ1-00, а винт фиксирующий и опорные головки – из титановых сплавов ВТ16 и ВТ6 по ГОСТ 19807-91 в соответствии с ISO 5832/III. Все имплантаты изготавливаются без напыления (2-я степень в соответствии с ISO 5832/11), но при этом внутрикостная часть имеет шероховатую поверхность (результат пескоструйной обработки и глубокого травления), а пришеечная часть и шейки головок имеют полированную поверхность. Система «Нордмед-Деформ» представляет собой комплексное решение, закрывающее весь спектр показаний к применению имплантатов: различные размеры и формы имплантатов позволяют оптимально подобрать их для каждой клинической ситуации, реализовать индивидуальный подход в лечении больного и тем самым обеспечить долговременный успех.
ПЛАСТИНЧАТЫЕ имплантаты (ИП-1Э)
Следует особо отметить, что входящие в набор системы «Нордмед-Деформ» ПЛАСТИНЧАТЫЕ имплантаты (ИП-1Э) по сути своей являются компрессионными, т.к. внутрикостная часть имеет форму клина (верхний торец – 1,6 мм, нижний – 1,0 мм), что обеспечивает компрессию при установке имплантата в костное ложе, стенки которого преобразуются в слой компактной кости. Этим достигается хорошая первичная стабилизация имплантата.
Наличие макрорельефа за счет ступенчатой или волнообразной формы клина, микрорельефа, полученного пескоструйной обработкой с глубоким травлением, а также сквозных отверстий на внутрикостной части имплантатов обеспечивает дополнительную устойчивость и надежную стабилизацию имплантата уже с первых дней после операции, а максимальную – в результате остеоинтеграции.
В комплект входят 24 типоразмера, которые отличаются формой, длиной и высотой внутрикостной части, количеством и расположением опорных головок.
Опорные головки выполнены в 2-х вариантах: – круглая коническая с кольцевыми канавками;
– четырехгранная коническая с поперечными канавками. Желаемые супраструктуры (зубные протезы) фиксируются на цемент. Для установки имплантатов предусмотрены имплантатовводы, изготовленные из титановых сплавов ВТ6, ВТ16 по ГОСТ 19807-91. Показания к применению пластинчатых имплантатов Их применение наиболее эффективно при частичной и полной адентии: – в боковых отделах верхней челюсти;
– в узком альвеолярном гребне;
– в рыхлой костной ткани;
– в боковых отделах нижней челюсти, исходя из топографо-анатомических условий и вида протезирования.
ВИНТОВЫЕ КОНИЧЕСКИЕ имплантаты (ИВК-1Э)
ВИНТОВЫЕ КОНИЧЕСКИЕ имплантаты (ИВК-1Э) предназначены для одноэтапной имплантации с целью формирования опоры под несъемные зубные протезы. Они производятся в 2-х вариантах:
1) с шейкой, обеспечивающей наклон головки до 25O;
2) с шейкой повышенной прочности. Все варианты исполнения имеют стандартную внутрикостную часть (длина – 10, 13, 16 мм; диаметр – 3,6, 4, 5, 6 мм). Опорные головки выполнены с усиленным элементом для установки имплантатоввода, на резьбовой части сделаны нарезающие канавки, которые в т.ч. предотвращают ротацию. Особенности и отличия винтовых конических имплантатов системы «Нордмед-Деформ»
◆Наличие шейки позволяет осуществить необходимый наклон головки с целью обеспечения параллельности зубов.
◆Наличие шейки повышенной прочности за счет увеличения ее диаметральных размеров и формы позволяет повысить надежность при установке имплантата и в процессе эксплуатации позволяет использовать имплантат как саморез.
◆Использование самонарезающих свойств имплантатов позволяет исключить использование метчиков, что уменьшает механическое травмирование костной ткани и сокращает длительность операции.
Показания к применению винтовых конических имплантатов Наиболее эффективно при частичной и полной адентии: – во фронтальных отделах верхней и нижней челюсти при условии достаточного заноса и плотности костной ткани и отсутствия общих и местных противопоказаний к имплантации;
– в боковых отделах нижней челюсти, где имеется высокая плотность кости. Имплантаты диаметром 5 и 6 мм предназначены, в основном, для установки непосредственно после удаления (потери) зуба, что предотвращает атрофию важных структур твердой и мягкой ткани кости. Для установки имплантатов предусмотрен имплантатоввод, используемый для обоих вариантов и включающий собственно ключ и рычаг усиления.
ВИНТОВЫЕ ЦИЛИНДРИЧЕСКИЕ имплантаты (ИВЦ-2Э)
Набор ВИНТОВЫХ ЦИЛИНДРИЧЕСКИХ имплантатов (ИВЦ-2Э) предназначен для двухэтапной имплантации с целью формирования опоры под несъемные зубные протезы.
Набор укомплектован разборными имплантатами, диаметры внутрикостной части которых равны 4; 4,5 и 5 мм, а высота 10, 13 и 16 мм. Каждый из имплантатов включает: 1) внутрикостную часть (собственно имплантат) с витками переменной высоты и безрезьбовым элементом в пришеечной части;
2) винт-заглушку (диаметр 4; 4,5; 5 мм);
3) формирователь десневой манжетки (высота шейки 1, 2, 3 и 4 мм);
4) опорную головку, прямую или наклонную с углом 0O, 10O, 15O, 20O, 25O, либо стандартную головку;
5) винт фиксирующий (для фиксации головок в имплантате). Внутрикостный и надкостный элементы имплантата имеют контакт по цилиндрической и 8-гранной поверхностям, что обеспечивает жесткое соединение головки и имплантата, которое дополнительно фиксируется винтом. Такое соединение исключает ротацию головки и протеза под действием нагрузки и позволяет осуществить установку имплантата в лунку с помощью имплантатоввода с 8-гранником. Основные особенности имплантата и супраструктуры
◆Оптимальная стабилизация соединения имплантат – головка по отношению к действующим в латеральной области силам.
◆Стабильное по отношению к вращению соединение головок с имплантатом.
◆Однозначное и надежное позиционирование наклонных головок, которые устанавливают в случае сложности достижения параллельности зубов.
◆Поверхность с отполированной структурой в эпителиальной области обеспечивает идеальное прилегание мягкой ткани десны к шейке и пришеечной части имплантата.
◆Минимум риска перфорации слизистой оболочки во время фазы заживления, благодаря оптимально-плоскому винту-заглушке.
◆Уменьшение нагрузки и локальных напряжений, прежде всего в кортикальном слое кости, при действии жевательных сил.
◆Желаемые протезы фиксируются на опорных головках на цемент (несъемные).
◆Установка имплантатов в подготовленное ложе осуществляется имплантатовводом с 8-гранником, а установка винта-заглушки, формирователя десны, винта фиксирующего осуществляется ключом с 6-гранником.
Инструмент для установки имплантата и супраструктур минимизирован, надежен и прост в эксплуатации. Весь инструмент изготовлен из высококачественных, устойчивых к коррозии материалов. Показания к применению винтовых цилиндрических имплантатов При частичной и полной адентии отделов челюстей, где имеется высокая плотность кости: симфиз нижней челюсти, фронтальный отдел верхней челюсти. Применение рассматриваемых имплантатов в указанных отделах является оптимальным как с точки зрения эффективности их использования, так и оперативного вмешательства.
Алмазное сверло Торнадо в хирургической стоматологий / 02.08.2007 13:53 10.07.11
Степень повреждения кости при ее резекции различными режущими инструментами При операциях, связанных с повреждением кости (сверление, рассечение, шлифование), важной задачей является оптимальное заживление костной раны. Результаты зависят от многих факторов: скорости вращения режущего инструмента, надежного охлаждения кости и инструмента, прерывистости работы. Не менее важное значение имеет хорошее качество инструмента, применяемого для обработки кости. Инструмент для обработки кости должен обладать следующими качествами: быть острым, прочным, не давать осколков металла, которые остаются в кости, не должен грубо повреждать кость, «вырывая» участки кости. Обработка кости инструментом, отвечающим названным требованиям, создает условия для минимального повреждения кости (как механического, так и термического), что, в свою очередь, является одним из условий оптимального заживления костной раны. Нами была поставлена цель изучить повреждение кости во время ее обработки разными режущими инструментами. В частности, мы сравнивали традиционное хирургическое стальное импортное сверло (рис. 1), предназначенное для работы по кости, и новый алмазный инструмент «Торнадо» (рис. 2) фирмы «Рус-Атлант». 
Инструмент «Торнадо» был создан для быстрой обработки ткани зубов в ортопедической стоматологии. Благодаря его конструкции и составу было достигнуто повышение скорости обработки зубов в 2–3 раза по сравнению с лучшими импортными алмазными борами. Бор Торнадо состоит полностью из алмазных зерен, которые уложены в объеме рабочей части с предельной плотностью (рис. 3).
Благодаря тому что при укладке алмазных зерен они базируются не по поверхности хвостовика, а по внутренней поверхности формы, в которой осуществляется вакуумная сварка зерен (рис. 4), в поверхностном расположении алмазных зерен достигается предельно возможная равновысотность и регулярность (рис. 5), что существенно отличает его рабочую поверхность от поверхности обычного гальванического бора (рис. 6). В результате такого расположения алмазных зерен все они осуществляют одинаковое воздействие на обрабатываемую поверхность. При этом ни одно из зерен не выступает и не создает излишней нагрузки на поверхность. Это приводит к равномерному микрорезанию
поверхности, в отличие от процесса срезания поверхностного слоя материала острой и длинной кромкой фрез и сверл, когда создается эффект плуга и осуществляется макросрез.
 Конструкция «Торнадо» рассчитана таким образом, чтобы весь обработанный материал удалялся в промежутках между гребнями алмаза под строго определенным углом (см. рис. 5б). Точно подобранные расстояния между режущими кромками, их высота и угол срезания создают оптимальные условия для щадящего микрорезания поверхности, при этом не снижается скорость обработки, если правильно выбрать соответствующие обороты инструмента. Несмотря на кажущийся неравномерный вид инструмента «Торнадо», все его режущие зерна находятся на одинаковом расстоянии от оси вращения (рис. 5а) и сохраняют равновысотность и регулярность.
Методика исследований заключается в следующем. Под наркозом проводились резекции фрагментов бедренных костей взрослых кроликов. Сравниваемые инструменты были закреплены в угловом наконечнике. Для вращения инструментов использовался электромотор для хирургии и имплантации. Скорость вращения была 1000 об/мин. Кость рассекали без охлаждения. Осмотр плоскости распилов не позволил определить различия в зависимости от применяемого инструмента. Для более детального изучения изменений в костной ткани после ее резекции инструментами разных физико-химических характеристик было проведено морфологическое исследование 10 фрагментов бедренной кости кроликов, из которых пять костных фрагментов резецировали с помощью инструмента «Торнадо» и пять — традиционным сверлом.
Присланный после операции материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального забуференного формалина по Лили. После фиксации проводили декальцинацию костной ткани в 5%-ном растворе трихлоруксусной кислоты по Ромейсу. Затем материал проводили через спирты восходящей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы готовили толщиной 5 — 7 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином для светооптического микроскопического исследования. 
Проведенное гистологическое исследование показало, что при резекции диафиза бедренной кости с применением традиционного сверла фрагменты бедренной кости были представлены пластинчатой (компактной) костной тканью обычного строения. В костной ткани рядом с линией резекции отмечалось выраженное полнокровие, деструкция коллагеновых волокон и межклеточного вещества, деформация остеонов, фолькмановских и гаверстовых каналов, а также дистрофия и некробиоз остеоцитов. Линия резекции была неровная, шероховатая, разволокненная, зубчатая и фрагментированная (рис. 7б). В трех наблюдениях отмечался термический ожог в виде обугливания края костной ткани (рис. 7в); в двух наблюдениях в костной ткани по линии резекции выявлялись мелкие инородные включения (рис. 7г). Среди костных опилок определялись инородные мелкие частички (рис. 7е). С определенной долей вероятности можно предположить, что наличие в костной ткани по линии резекции и среди костных опилок мелких инородных тел связано с частичным разрушением использованного и
нструмента (традиционного сверла).
При применении инструмента «Торнадо» резецированная бедренная кость сохраняла строение пластинчатой (компактной) костной ткани. Остеоны, фолькмановские и гаверстовы каналы были не нарушены. В остеоцитах, в межклеточном веществе и в коллагеновых волокнах не определялись изменения альтернативного характера. В участках костной ткани, прилежащих к линии резекции, отмечалось умеренное полнокровие. Линия резекции была ровная, гладкая, без участков разволокнения и фрагментации (рис. 7а). В костной ткани по линии резекции ни в одном из наблюдений не отмечалось термического ожога в виде ее обугливания или наличия в ней инородных включений (рис. 7д). Заключение Таким образом, проведенное нами морфологическое исследование показало, что при применении для резекции костной ткани инструмента «Торнадо» результаты были лучше, чем при использовании традиционного сверла. Он давал ровный гладкий срез кости, не приводил к термическому ожогу костной ткани по линии резекции, при этом не происходило частичного разрушения инструмента с внедрением его частиц в кость. Полученные предварительные результаты позволяют надеяться, что новый алмазный инструмент может создать лучшие условия для заживления костной раны, чем традиционно применяемые режущие инструменты.
|
|
keys
Июнь
[ Архив ]
Обязательно зайдите СЮДА, все интересное про стоматологию.
RSS:
RSS 0.91 | RSS 2.0
|
