В практике врача заболевания слизистой оболочки полости рта занимают определенное место, способствуя в отдельных случаях распознаванию заболеваний отдаленных от полости рта органов и систем организма.
Локальная патология слизистой оболочки полости рта может явиться самостоятельным заболеванием и вызвать целый комплекс не только местных, но и общих проявлений заболевания.
Последнее обстоятельство обычно является достаточно убедительной причиной для обращения больного к врачу с жалобами именно на симптомы общего характера (повышение температуры тела, общую слабость, отсутствие аппетита и т. д.). В отдельных случаях проявление заболевания слизистой оболочки полости рта может иметь характер острого заболевания. В таком случае и общие проявления заболевания имеют более острый характер.
Однако проявление заболевания слизистой оболочки полости рта может явиться результатом общего заболевания и быть наиболее ранним признаком этого заболевания (болезни крови, желудочно-кишечного тракта, авитаминоза и т. д.).
Таким образом, знания принципиальных особенностей заболеваний слизистой оболочки полости рта, распознавание и лечение их являются необходимыми в повседневной практике для врачей любой специальности.
Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта объединяются собирательным наименованием — стоматиты. В тех случаях, когда избирательно поражена слизистая оболочка только языка или только губы, или альвеолярного отростка, или неба, говорят о глоссите, хейлите, гингивите и палатините.
Причины стоматита
Этиология и патология стоматитов до настоящего времени не могут считаться до конца изученными.
Предложенная А. И. Рыбаковым классификация стоматитов позволяет более правильно понять причину возникновения стоматитов и применить соответствующее лечение. В основу этой классификации положен этиологический фактор.
Различают травматические, симптоматические, инфекционные и специфические стоматиты. Причиной возникновения травматических стоматитов может быть механическое, физическое или химическое повреждение слизистой оболочки полости рта.
Симптоматические стоматиты развиваются как результат общего заболевания (желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, нервной системы, крови).
К инфекционным стоматитам относят поражения слизистой оболочки полости рта при кори, скарлатине, дифтерии, малярии, гриппе, ревматизме и т. д.
В число специфических стоматитов включены поражения слизистой оболочки полости рта при сифилисе, туберкулезе, грибковые поражения, лучевые, медикаментозные и токсические.
Течение стоматита
Острое и хроническое течение стоматитов наблюдается в трех первых группах, в группе специфических стоматитов обычно течение заболевания хроническое.
Если при стоматитах, развивающихся самостоятельно и не являющихся проявлением общей патологии (травматические стоматиты) в отдельных случаях возможно определить этиологический фактор (плохое самоочищение полости рта, воздействие химических и физических раздражителей и др.), то при стоматитах, развивающихся как проявление симптома общего заболевания (стоматиты симптоматические), выявление патогенеза представляется иногда крайне трудным.
Интересно отметить, что И. П. Павлов в эксперименте с большой убедительностью показал, что при нарушении физиологических условий деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки (наложение фистулы желудка и выведение двенадцатиперстной кишки для длительного наблюдения) у собак развивалась типичная картина стоматита.
При этом лечение стоматита местными средствами эффекта не давало.
О влиянии общих причин на возможность развития стоматита свидетельствуют также опыты Д. А. Энтина, который получил экспериментальный стоматит, раздражая у собак область серого бугра головного мозга стеклянным шариком.
Видимо, в этиологии и патогенезе таких стоматитов лежат сложные нервнотрофические и нейрогуморальные факторы, являющиеся связующим звеном между первичным очагом патологии и проявлением ее со стороны слизистой оболочки полости рта.
Особое значение для врачей приобретает знание заболеваний слизистой оболочки полости рта при болезнях крови (лейкоз, лимфолейкоз, лейкемия, агранулоцитоз, пернициозная анемия), заболеваниях желудочнокишечного тракта (гастрит, энтерит, колит), диабете, глистной инвазии, сердечной недостаточности, аллергических состояниях, инфекциях (грипп, скарлатина, сыпной тиф и т. д.).
Изучение характерных особенностей различных форм заболеваний слизистой оболочки полости рта является задачей часто довольно трудной.
Это обстоятельство объясняется как большим разнообразием проявления нозологических форм заболеваний, так и стертостью патологии вследствие особых условий, характерных для полости рта.
Необходимо отметить, что некоторые, элементы заболеваний (пузырьки, бляшки, эрозии и т. д.) быстро теряют свой первоначальный вид из-за наличия во рту слюны, бактерий, а также постоянной травмы этих образований пищевым комком при акте жевания.
В результате этого истинная картина стоматита бывает обычно изменена, что существенно затрудняет распознавание процесса.
Поэтому изложение заболеваний слизистой оболочки полости рта будет ограничено кратким описанием наиболее часто встречающихся форм.
По клиническому проявлению стоматиты делят на катаральные, язвенные, афтозные.
Катаральный стоматит
Катаральный стоматит относится к наиболее частым поражениям слизистой оболочки полости рта.
Причины катарального стоматита
Наиболее вероятной причиной являются местные факторы: неопрятное содержание рта, большие назубные отложения, наличие разрушенных зубов и др. Нередко этот вид стоматита встречается у тяжелобольных, у которых должный уход за полостью рта отсутствует, а нормальное самоочищение полости рта нарушено из-за тяжести общего состояния.
Заболевания общего порядка, как гастрит, дуоденит, колит и глистная инвазия, могут явиться причиной развития катарального стоматита.
Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, покрывается сначала белым, а затем коричневым налетом. Десневые сосочки увеличиваются, становятся болезненными, легко кровоточат даже при приеме мягкой пищи. Появляется дурной запах изо рта. В соскобе со слизистой оболочки обнаруживается большое количество лейкоцитов.
Лечение стоматита
Лечение сводится к устранению сначала местных причин — удалению зубного камня, сглаживанию острых краев зубов. Слизистую оболочку ежедневно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и многократно в течение дня прополаскивают полость рта теплым раствором питьевой соды или растворами антисептиков.
Больным необходима щадящая диета. Обычно при таком лечении явления стоматита быстро исчезают.
В случаях, когда процесс не купируется при проведенном местном лечении, необходимо искать общую причину, чаще всего заболевание желудочно-кишечного тракта или глистную инвазию, применив в дальнейшем сочетание общего и местного лечения.
Активное лечение катарального стоматита бывает особенно показано ослабленным больным, когда болевые ощущения во рту нарушают нормальный акт приема пищи, что неблагоприятно сказывается на общем лечении.
Течение катарального стоматита может принять хроническую форму в тех случаях, когда исходная причина его возникновения не ликвидирована.
Язвенный стоматит
Язвенный стоматит является более тяжелым заболеванием, чем катаральный, и может развиваться как из запущенной стадии катарального стоматита, так и самостоятельно.
Причины язвенного стоматита
В результате экспериментальных данных и большого клинического опыта в настоящее время установлено, что язвенный стоматит чаще всего возникает у больных, страдающих язвенной болезнью желудка или энтеритом. Обострение общего заболевания, как правило, сопровождается появлением язвенного стоматита.
Однако язвенное поражение слизистой оболочки полости рта может возникнуть также при недостаточно активном лечении катарального стоматита, как стадия развития рецидивирующего афтозного стоматита, при заболеваниях сердечнососудистой системы и крови.
Язвенный стоматит наблюдается также при инфекционных заболеваниях, отравлении солями тяжелых металлов.
В отличие от катарального стоматита, при котором поражается только поверхностный слой слизистой оболочки, при язвенном стоматите наблюдается поражение всей толщи слизистой оболочки с образованием язвы.
Характерной особенностью язвенного стоматита является образование некротических язв, иногда проникающих глубоко в ткани.
Некротические участки могут сливаться, образуя большие язвенные поверхности. В отдельных случаях некротический процесс может распространяться на челюсти и вызывать развитие остеомиелита.
Симптомы язвенного стоматита
Начальные признаки язвенного стоматита весьма схожи с картиной катаральной формы: гиперемия и отечность слизистой оболочки, чувство жжения, запах изо рта. Однако при этом выявляется общая интоксикация, вызывающая общую слабость, головную боль, повышение температуры тела до 37,5°.
На 2—3-й день заболевания на отдельных участках слизистой оболочки (особенно часто под языком, на щеках) появляются грязно-серого цвета налеты, которые после их снятия обнажают изъязвленную поверхность.
От распространения налета зависит объем поражения слизистой, тяжесть течения заболевания и клиническая картина его.
Некротические участки слизистой оболочки полости рта обусловливают высокую степень интоксикации. Заболевание протекает на фоне высокой температуры тела, доходящей до 39—40°, с периодическими ознобами, головной болью, общей слабостью.
Обычно регионарные лимфатические узлы бывают увеличены и болезненны. Слюна становится вязкой, изо рта распространяется гнилостный запах.
Прием даже жидкой пищи сопровождается резкими болями. В крови наблюдается лейкоцитоз, ускоренная РОЭ.
Лечение язвенного стоматита
Лечение должно быть начато при первых признаках развивающего стоматита (аналогично, как и
При картине выраженного изъязвления слизистой оболочки активное местное лечение должно сочетаться с общим.
Местное лечение преследует применение антисептических дезодорирующих и болеутоляющих средств. Полость рта орошают 3% раствором перекиси водорода, марганцовокислого калия (слабый раствор), раствором фурацилина, риванола.
Очередность и комбинации этих растворов могут быть различны, но с обязательным включением перекиси водорода или марганцовокислого калия как веществ, обеспечивающих кислородную терапию.
По данным отдельных клиник, хороший эффект наблюдается при применении тертого лука и чеснока (фитонциды), которые, завернув в марлю, накладывают на участки пораженной слизистой оболочки на 5 минут 2 раза в день.
Непостоянный эффект дает обработка участков изъязвления 2% водным раствором метиленовой сини.
Для купирования болевых ощущений применяют различные присыпки и мази, в состав которых включают в первую очередь анестезин, дающий наиболее длительное обезболивание. Иногда достаточным бывает использование 2—4% раствора новокаина для внутриротовых ванночек.
Активное и настойчивое местное лечение язвенного стоматита должно сочетаться с общим лечением.
В тех случаях, когда стоматит является симптомом какого-либо заболевания, общее лечение должно быть направлено на лечение основного заболевания в сочетании с активным местным лечением.
При развивающемся язвенном стоматите в план общего лечения может быть по показаниям включено применение сульфаниламидов, антибиотиков, хлористого кальция, уротропина (внутривенно), антигистаминных препаратов. Необходимо применение различных витаминов, особенно витамина С и витаминов группы В.
Большое значение имеет назначение щадящей высококалорийной диеты.
Правильное и вовремя начатое лечение обычно способствует эпителизации язвенных поверхностей через 8—10 дней. После стихания острых воспалительных явлений необходимо провести тщательную санацию полости рта для исключения местных причин развития язвенного стоматита.
Афтозный стоматит
Афтозный стоматит характеризуется появлением единичных или множественных афт на слизистой оболочке полости рта и протекает как острый или хронический рецидивирующий процесс.
Причины афтозного стоматита
Полной ясности в этиологии острого афтозного стоматита нет. Клинические наблюдения позволяют утверждать о полиэтиологичности заболевания. Из числа причин, вызывающих афтозный стоматит, наиболее достоверными являются заболевание желудочно-кишечного тракта, аллергия, вирусная инфекция.
Заболевание начинается с общего недомогания, повышения температуры тела, появления болевых ощущений во рту на месте образования афт.
Наиболее выражены общие симптомы заболевания в период активного высыпания афт. В это время наблюдаются изменения со стороны крови: лейкоцитоз (до 10 000— 12 000), ускоренная РОЭ.
Афты имеют определенные характерные особенности, что позволяет отличить их от поражений слизистой оболочки при ящуре, полиморфной экссудативной эритеме и молочнице.
Афты обычно бывают овальной или круглой формы, размером не более чечевичного зерна, с четкими границами, окаймленные узкой красной каймой, с белесоватым пятном в центре (отложение фибрина). В связи с различным сроком образования афт наблюдаются различные стадии их развития.
После самостоятельного отделения фибринозной пленки на месте афты наступает заживление без образования рубца.
Лечение афтозного стоматита
Местное лечение сводится к полосканию полости рта дезинфицирующими растворами, к обработке афт 3% раствором метиленовой сини, припудриванию порошком, состоящим из тетрациклина, нистатина, белой глины. Для обезболивания используют полоскание и смазывание с включением анестетиков (новокаина, анестезина).
Общее лечение заключается в назначении антибиотиков— биомицина, тетрациклина, десенсибилизирующей терапии (аспирин, салициловый натрий, пирамидон по 0,5 г 3—5 раз в день и антигистаминные препараты).
В отдельных случаях хороший результат дает стероидная терапия. Больным назначают щадящую диету.
Хронический афтозный стоматит
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит часто вызывает периодические страдания больных, иногда на протяжении долгих лет. Частые рецидивы заболевания лишают больных нормальной жизни, доводят их до тяжелой формы истощения.
Наиболее частой причиной является хроническое заболевание кишечника, чаще толстого его отдела. Патогенез заболевания неясен.
Хронический рецидивирующий стоматит отличается от острого афтозного стоматита отсутствием острой реакции организма, высыпанием единичных (1—3) афт и периодичностью повторения заболевания (особенно в весенний и осенний периоды года).
Афты претерпевают 4 стадии своего развития: продромальную, афтозную, язвенную и заживления.
Поэтому при осмотре полости рта можно обнаружить различный вид афт. Весь цикл развития длится 7—10 дней, после чего наступает временное выздоровление.
Лечение должно быть в основном направлено на ликвидацию общего заболевания (колит). Местное лечение аналогично лечению при остром афтозном стоматите.
Лейкоплакия
Лейкоплакия представляет собой хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта, в основе которого лежит процесс гиперкератоза, приводящий к утолщению слоя эпителия слизистой оболочки, ороговению и слущиванию его.
Лейкоплакия наиболее часто встречается у мужчин в возрасте после 30—40 лет.
Излюбленными местами локализации лейкоплакии являются слизистая оболочка щеки по линии смыкания зубов, у угла рта, за последними зубами, спинка и боковые поверхности языка.
Причины и симптомы лейкоплакии
Этиология лейкоплакии не выяснена, однако определенное значение имеют постоянно раздражающие слизистую оболочку факторы: острый край зуба, крючок от протеза, горячая пища, острая пища, спиртные напитки, курение.
Больные обычно не предъявляют жалоб, так как, кроме чувства легкого жжения и зуда, у некоторых больных субъективные ощущения отсутствуют. Поэтому нередко лейкоплакия обнаруживается при осмотре полости рта с другой целью.
Диагноз ставят по характерным изменениям слизистой оболочки: в области поражения определяется белесоватый участок слизистой оболочки, несколько плотнее на ощупь, чем окружающая слизистая оболочка.
Площадь поражения может быть различной: от просяного зерна до распространения почти на всю слизистую оболочку щеки.
Различают плоскую форму лейкоплакии, при которой участки поражения не возвышаются над окружающей слизистой оболочкой и отсутствуют видимые признаки воспаления, и веррукозную форму, характеризующуюся уплотнением и вегетацией эпителия на участках поражения слизистой оболочки.
При этой форме часто наблюдается появление борозд и трещин, а иногда и язв, что является одним из признаков, определяющих злокачественное перерождение процесса.
Плоскую форму лейкоплакии следует рассматривать как наиболее благоприятную форму. Однако возможен переход плоской формы в веррукозную.
Лечение лейкоплакии
Основным лечебным мероприятием является устранение всех раздражающих факторов, для чего проводят тщательную санацию полости рта, исключают употребление слишком горячей, острой пищи, запрещают курение. Больные должны состоять на учете у стоматолога или онколога.
При плоской форме лейкоплакии после исключения указанных факторов раздражения активная терапия не показана.
Категорически запрещают применять для лечения различные прижигающие средства. Больные должны находиться под систематическим наблюдением.
Появление глубоких трещин при веррукозной форме является показанием для иссечения участка поражения с обязательным гистологическим исследованием.
Дальнейшая тактика лечения зависит от результата микроскопического анализа удаленной слизистой оболочки. Прогноз при веррукозной форме лейкоплакии неблагоприятный.
Лучевой стоматит
Начальными симптомами лучевого стоматита является сухость во рту, в связи с чем язык становится шероховатым, снижение вкусовых ощущений, появление точечных кровоизлияний слизистой оболочки и болей при приеме пищи.
Слизистая оболочка приобретает синюшную окраску, слюна становится вязкой. Наблюдается гиперемия и отечность десневого края. Даже легкое прикосновение к нему вызывает кровотечение.
После кажущегося временного улучшения состояния и даже выздоровления наступает резкое ухудшение. Вскоре на слизистой оболочке появляются участки эрозий, изъязвления, изо рта появляется резкий запах.
Образующиеся язвы обычно имеют неровные края, дно, покрытое грязносерым налетом.
Острая боль вынуждает больных отказываться от приема пищи, что нарушает процесс самоочищения и вызывает развитие вторичных воспалительных явлений.
Плохая сопротивляемость организма способствует распространению патологического процесса не только на окружающие мягкие ткани, но и на челюсть, вызывая ее секвестрацию.
Репаративные процессы идут крайне медленно с образованием грубых рубцов слизистой оболочки.
Хронический лучевой стоматит
При хроническом течении лучевой болезни могут возникать рецидивы стоматита. Обострению стоматита и возникновению рецидива его способствуют металлические коронки и пломбы, которые становятся вторично излучающими предметами.
В связи с этим большое значение отводится профилактическим мероприятиям, направленным на замену металлических пломб цементными и своевременное снятие мостовидных протезов и отдельных коронок.
На фоне общего лечения проводят активную местную терапию.
В период развития стоматита показана осторожная санация полости рта с целью исключения раздражающих факторов — острых краев зубов (пломбирование или обработка бором), массивных отложений зубного камня (осторожное снятие его), удаление вторично излучающих предметов (металлические пломбы, коронки, протезы).
Назначают частые полоскания рта слабым раствором марганцовокислого калия, 1 % раствором перекиси водорода, раствором биомицина (100 000 ЕД на 50 мл воды).
Хороший результат наблюдается от орошения полости рта раствором адреналина (2 мл 0,1% на 100 мл 5% раствора глюкозы), 0,5% раствором новокаина.
Диета должна быть высококалорийной, механически щадящей, с большим содержанием белков и витаминов.
