Из многообразия заболеваний нервной системы в стоматологической практике особое значение приобретает невралгия и неврит ветвей тройничного нерва.
Жестокие, мучительные боли, доводящие больных иногда до отчаяния, лишают их трудоспособности, нормального питания и сна. При определенных условиях (отсутствие стоматолога) эти заболевания требуют помощи врача, не имеющего специальной стоматологической подготовки.
Кроме того, невралгия тройничного нерва может быть результатом проявления общего заболевания, симптомом основного недуга.
В таких случаях знание клиники невралгии тройничного нерва, умение провести дифференциальную диагностику оказываются совершенно необходимыми условиями для распознавания истинного страдания.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва характеризуется приступообразными болями в зоне иннервации соответствующей ветви тройничного нерва, а иногда всех его ветвей.
Невралгия тройничного нерва встречается довольно часто.
Изучение причин ее возникновения ведется с давних пор. Однако до последнего времени не всегда удается установить истинную причину этого страдания. Несомненно, что невралгия тройничного нерва полиэтиологична.
К числу факторов, могущих быть причиной возникновения невралгии тройничного нерва, относят острые и хронические инфекционные заболевания (грипп, ангина, малярия, туберкулез, сифилис и др.), острые и хронические интоксикации различными ядами, желудочно-кишечные заболевания, опухоли и сосудистые изменения головного мозга (склеротические, аномалийные, приобретенные), арахноидиты, стоматогенные факторы (хронические периодонтиты, кисты, ретенпрованный зуб, патология прикуса, гайморит).
За последнее время большое внимание уделено изучению значения поражения симпатического шейного ствола, межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника.
Ряд авторов считает, что при невралгии тройничного нерва в патологический процесс вовлечены как соматическая, так и вегетативная нервная система. Нарушение их нормальной взаимосвязи приводит к развитию невралгии.
В клинике различают истинную (идиопатическую) невралгию и вторичную (симптоматическую).

Истинная и вторичная невралгия тройничного нерва

Истинная невралгия тройничного нерва протекает как самостоятельное заболевание, при котором часто нельзя бывает установить причину его возникновения.
Вторичная невралгия возникает как результат развития основного заболевания (инфекция, интоксикация, опухоль, заболевание головного мозга, стоматогенные процессы).
Клиника невралгии тройничного нерва достаточно характерна: приступы резкой, дергающей, режущей, жгучей боли локализуются в определенной зоне лица, полости рта или челюстей. Интенсивность боли бывает столь высокой, что больные перестают говорить, принимать пищу, умываться из-за боязни спровоцировать новый болевой приступ.
У некоторых больных не только какой-либо физический фактор способен вызвать приступ болей, но даже зрительный эффект, воспроизводящий в памяти определенную ассоциацию (например, вид человека в белом халате), способен вызвать жестокий приступ боли.
Обычно приступы возникают внезапно и через несколько секунд (редко более 1—2 минут) также внезапно прекращаются. Наступающий вслед за приступом короткий рефрактерный период характеризуется невозможностью вызвать приступы боли никакими раздражителями.
Резкие приступообразные боли и кратковременность их — основной характерный признак невралгии тройничного нерва. При длительных приступообразных болях, когда приступ продолжается несколько минут (1 —10 минут) ставить диагноз невралгии следует крайне осторожно.
Только в редких случаях следующие быстро друг за другом болевые приступы могут показаться больному как один длительный приступ болей, продолжающийся часами, а иногда и многими днями. Нередко болевые приступы сопровождаются вегетативными нарушениями.
Они проявляются в виде гиперемии кожи в зоне иннервации пораженной ветви тройничного нерва, пота, расширения зрачка, увеличения количества носового секрета, повышения слюно— и слезотечения.
Часто приступ боли при невралгии тройничного нерва сопровождается судорожными сокращениями мимической мускулатуры, причем возникающая при этом гримаса лица больного сохраняется во время периода приступа боли. Возникающие при приступах искажения выражения лица являются характерным признаком невралгии тройничного нерва.
Наиболее часто при невралгии тройничного нерва поражается одна из трех ветвей его. Встречаются больные с поражением двух и трех ветвей, как с одной стороны, так и при различном сочетании с двух сторон.

При невралгии первой ветви боли локализуются в области надбровной дуги, в области лба, переднем отделе височной области. Для невралгии второй ветви характерна локализация болей в области верхней губы, крыла носа, нижнего века, скуловой кости, носогубной складки, верхних зубов, мягкого и твердого неба соответствующей стороны. При невралгии третьей ветви болевые приступы локализуются в области нижней губы, подбородка, нижних зубов, языка, щеки соответствующей стороны.
Чаще в страдание вовлекаются вторая и третья ветви, реже первая ветвь. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Наибольшее число больных, страдающих невралгией тройничного нерва, встречается в возрасте после 40 лет.
При пальпации зоны лица, иннервируемой больной ветвью тройничного нерва, определяется гиперестезия кожи, а наиболее болезненные точки (алгогенные зоны) соответствуют месту выхода ветви нерва (область надбровья, область подглазничного и подбородочного отверстий).
Усиление давления на болевые точки способно вызвать типичный болевой приступ. Характерной особенностью невралгии тройничного нерва является также отсутствие болей во время сна.

Диагностика невралгии

Решающее значение в диагностике невралгии тройничного нерва приобретает правильное проведение дифференциального диагноза. При дифференциальной диагностике невралгии тройничного нерва следует помнить о возможности вегетативного происхождения некоторых болей в челюстно-лицевой области.
Болевой симптом при ранних формах поражения вегетативных образований, как ганглионит крылонебного узла и симпаталгия поверхностной височной артерии, может имитировать невралгию тройничного нерва.
Боли при этих видах заболеваний часто расцениваются как атипичная форма невралгии тройничного нерва. Вместе с тем ганглионит крылонебного узла почти всегда бывает односторонним и вторичным.
Он развивается обычно то в связи с общими инфекционными заболеваниями, то большей частью в связи с местными воспалительными процессами в придаточных пазухах носа, миндалинах, зубах, челюстях и в среднем ухе.
Клиническая картина ганглионита крылонебного узла характеризуется внезапным возникновением приступа бели в глубине лица и головы и иррадиирующей на высоте приступа в область глазного яблока, зубы, твердое небо, ухо, в область надплечья и в руку пораженной стороны.
Приступы обычно продолжаются часами, реже сутками.
В дальнейшем такие приступы повторяются с разной частотой, возникая преимущественно в ночное время и в утренние часы.
Между приступами постоянно остается глубинная ноющая боль в области верхней челюсти и виска.
Верхний шейный симпатический узел поражается чаще воспалительным процессом (общая инфекция, воспалительное заболевание мягких тканей шеи, позвоночника, средостения, плевры).
Для этого заболевания характерны болевые приступы, иррадиирующие в различные отделы челюстно-лицевой области, вазомоторные и трофические нарушения в зоне иннервации узла, а также нарушения двигательной иннервации некоторых гладких мышц орбиты.
При симпаталгии поверхностной височной артерии наблюдаются жестокие приступообразные боли в области глазных яблок, лба и темени, связанные с поражением нервного аппарата поверхностной височной артерии и часто смешиваемые с невралгией первой ветви тройничного нерва.

Лечение невралгии тройничного нерва

Для лечения невралгии тройничного нерва предложено большое количество как консервативных медикаментозных, так и хирургических методов.
С целью проведения целенаправленного лечения необходимо с большой скрупулезностью выяснить у больного возможные причины заболевания (простуда, охлаждения, грипп, одонтогенный фактор и т. д.).

В ряде случаев, когда приступы невралгии возникли после перенесенного гриппа, применение курса пенициллинотерапии (100 000 ЕД внутримышечно в 0,5% растворе новокаина 2 раза в сутки в течение 5—7 дней) дает хорошие результаты.
Имеются наблюдения излечения больных после удаления одонтогенной кисты, восстановления правильного прикуса и т. д. Однако чаще встречаются больные, у которых невралгия тройничного нерва развивается без замеченной причины. В этих случаях используют широкий арсенал средств.
Начальные формы невралгии пытаются лечить консервативными методами, главным образом медикаментозными средствами, физиотерапией. С этой целью назначают курс лечения салициловыми препаратами, антибиотиками, болеутоляющими средствами.
Положительные результаты иногда наблюдаются после курса лечения нейротропными витаминами группы В. В отдельных случаях наблюдался положительный эффект от лечения прозерином.
Имеются наблюдения, позволяющие рекомендовать в сочетании с другими методами лечения аминазин (при отсутствии противопоказаний к нему). Иногда эффект наблюдался при применении пчелиного яда.
Большое место в арсенале методов лечения завоевали физиотерапевтические процедуры: ионофорез с новокаином, полумаска Берганье, соллюкс, парафинотерапия.
Определенное место в лечении невралгии тройничного нерва занимает новокаиновая блокада пораженной ветви.
Целесообразность применения курса новокаиновой блокады основывается на свойстве новокаина прерывать возникший патологический рефлекс на уровне периферического отдела нервного ствола, чем достигается предупреждение поступления патологических импульсов с периферии в центральную нервную систему.
Обычно курс новокаиновых блокад состоит из 20—25 инъекций по 3—5 мл 1 % раствора. Блокаду проводят ежедневно.
Депо раствора новокаина создается у места выхода той или иной ветви тройничного нерва из толщи кости. Для более длительного действия новокаина к раствору добавляют одну каплю 0,1% раствора хлористоводородного адреналина.

Однако перечисленные методы лечения невралгии тройничного нерва не всегда дают длительный и существенный лечебный эффект. В таких случаях используют метод алкоголизации, невротомию или невроэкзерез.
Эти методы рассчитаны на перерыв проводимости больной ветви тройничного нерва.
Если при невротомии и невроэкзерезе связь центрального отдела нервного волокна с периферической частью его осуществляется перерезкой и разрывом нерва, то при алкоголизации, обусловливающей дегенеративные изменения в нервном стволе, происходит «химическая перерезка» нерва.
Перед указанными операциями производится проводниковая или инфильтрационная анестезия оперируемого нервного ствола 2% раствором новокаина (2—5 мл).

Невротомия

Операция невротомии сводится к обнажению места выхода второй или третьей ветви тройничного нерва из костного канала (соответственно: foramen infraorbitalis, foramen mentalis) и пересечению нервного ствола.
При невроэкзерезе после отсечения периферического отдела нерва центральный конец его захватывают кровоостанавливающим зажимом и выкручивают до отрыва в глубине костного канала от остальной части ветви.
При алкоголизации, помимо обычной анестезии, производится интраневральное введение 0,3—0,5 мл 2% раствора новокаина путем пункции нерва в костном канале.
Резкое болевое ощущение при попадании иглы в нерв является критерием нахождения иглы в толще нерва, что позволяет, не извлекая иглы, набрать в шприц 0,5—1 мл 80% винного спирта и инфильтрировать им нервный ствол.
Возникающие в результате действия спирта дегенеративные процессы прерывают проводимость нервного волокна, избавляя больных от тяжелых страданий.
Однако все указанные хирургические методы лечения невралгии тройничного нерва не излечивают окончательно. Возникающие регенеративные процессы восстанавливают нервную связь периферии с центром.
В результате этого невротомия, невроэкзерез и алкоголизация дают лечебный эффект на срок от 3—6 до 12—13 месяцев. После этого срока боли возникают с прежней интенсивностью, вынуждая производить операции повторно.
Указанные хирургические методы лечения не приемлемы при невралгии первой ветви тройничного нерва, так как последняя выходит из толщи лобной кости в области внутренней части надбровья в виде нескольких мелких веточек, что делает невозможным проведение этих вмешательств.

Нейрохирурги при невралгии тройничного нерва, когда испробованы без эффекта все консервативные и хирургические методы лечения, производят операцию рассечения чувствительного корешка гассерова узла со стороны средней черепной ямы.
За последние годы разработан метод лечения невралгии тройничного нерва, основанный на введении на уровне гассерова узла в основание той или иной его ветви 1—3 мл воды при температуре 100°.
Однако внутричерепные операции также не всегда избавляют больных от рецидивов заболевания. Кроме того, технически эти операции сопряжены с определенным риском.

Лечение невралгии

В настоящее время с успехом проводится лечение невралгии тройничного нерва тригемино-симпатическими новокаиновыми блокадами. Лечебное воздействие основано на благотворном влиянии, которое оказывает новокаин на функциональное состояние симпатических нервов и периартериальные симпатические сплетения.
Показанием к применению тригемино-симпатических блокад являются неэффективность ранее проводимого лечения, отказ больных от алкоголизации, острые случаи заболевания, постгриппозные невралгии, ганглиониты крылонебного узла.
Методика тригемино-симпатических блокад сводится к созданию путем пункции депо раствора новокаина (2% раствора 5 мл) у места выхода второй или третьей ветви тройничного нерва из полости черепа (foramen ovalae, foramen rotundum). Курс лечения состоит из 20—25 блокад. Обычно острота болей проходит после 3—5 блокад. К концу курса лечения болевые ощущения исчезают.
Преимущества этого метода заключаются в физиологичности его и исключении тягостных неприятных ощущений после лечения (потеря тактильной чувствительности области иннервации после невротомии, невроэкзереза и алкоголизации).
При вторичных (симптоматических) невралгиях тройничного нерва проводят активное лечение основного заболевания (интоксикации, инфекционных болезней). Обязательным является тщательная санация зубов и полости рта с удалением всех возможных причин невралгии.
Истинная невралгия не угрожает жизни больных, но прогноз является серьезным, так как длительные болевые приступы нарушают нормальную жизнь больных, нарушают режим питания, приводят к истощению и психическим расстройствам.
Прогноз при вторичной невралгии всецело зависит от течения основного заболевания (опухоль, заболевание головного мозга и т. д.).
Диагностика заболевания и его лечение должны проводиться при обязательном участии невропатолога.

Диагностика невритов тройничного нерва

Для дифференциальной диагностики используют новокаиновую блокаду, подводя раствор новокаина (1% раствор 3—5 мл) к месту выхода ветви тройничного нерва.
Для острого пульпита характерной особенностью является усиление болей в ночное время, а также усиление боли от горячего или холодного раздражителя.
При воспалительных процессах одонтогенной этиологии (периодонтит, периостит, остеомиелит), помимо длительных нарастающих болей, имеются признаки воспалительных явлений.
Гайморит, развивающаяся злокачественная опухоль челюсти могут обусловливать болевые ощущения. Однако при этих заболеваниях боли имеют постоянный характер, периодически усиливаются.
Неврит характеризуется болевыми ощущениями, причем интенсивность их долгое время держится на одном уровне, что существенно отличает характер болей при неврите от приступообразных болей при невралгии.

Неврит тройничного нерва

Под невритом понимают заболевание периферического нерва с выраженным анатомическим изменением в нервном стволе (нарушение целостности миелиновых оболочек, целости осевых цилиндров).
Причиной неврита может быть травма, воспалительный процесс, сдавление нервного ствола. Неврит тройничного нерва сопровождается явлениями выпадения или понижения чувствительности и рефлексов в зоне иннервации его ветвей, нарушением проводимости возбуждения.
Боль характерна как для неврита, так и для невралгии тройничного нерва. Но при неврите боль в отличие от боли при невралгии обычно разлитая, глубоко расположенная, тупая и ноющая, часто характеризуется как ощущение болезненности во всей вовлеченной области.
Боль носит продолжительный характер, варьирует в своей интенсивности, усиливается при давлении по ходу нерва.
Лечение. Устранение основных причин заболевания. Витаминотерапия, тригемино-симпатические новокаиновые блокады.

Парезы и параличи лицевого нерва

Различают центральные и периферические параличи лицевого нерва.

Причины паралича лицевого нерва

В этиологическом отношении имеют значение:
1) инфекционные болезни;
2) воспалительные и опухолевые процессы на основании мозга;
3) воспалительные процессы уха;
4) травматические переломы основания черепа, пирамиды височной кости;
5) операции по поводу удаления околоушной слюнной железы и др.
Парез лицевого нерва иногда наблюдается как осложнение при обезболивании различных областей челюстей и лица, при производстве тригемино-симпатических новокаиновых блокад. В клинической картине вследствие нарушения функции мимической мускулатуры имеет место асимметрия лица.
Глазная щель зияет, отмечается слезотечение, губы неплотно смыкаются. Еще большая деформация выражена во время речи и смеха. Постепенно развивается атрофия мышц лица.
В зависимости от этиологии и локализации процесса лечение может быть консервативным и хирургическим.
Консервативные мероприятия направлены на устранение причин основного заболевания.
При гриппе, ревматоидной инфекции показаны аспирин, кофеин, малиновый чай, салицилаты, инъекции стрихнина и витамина В, глюкоза 40% внутривенно, дибазол.

Операция при параличах лицевого нерва

Все оперативные вмешательства при параличах лицевого нерва делят на следующие группы:
1. Восстановление функции лицевого нерва (декомпрессия, невролиз, сшивание поврежденного лицевого нерва и пластика свободным трансплантатом).
2. «Оживление» функции мимических мышц операциями на симпатической нервной системе.
3. Реиннервация мимических мышц сшиванием лицевого нерва с другими двигательными нервами (подъязычный, добавочный, диафрагмальный).
4. Динамическое подвешивание парализованных частей лица.
5. Статическое подвешивание парализованных частей лица.
6. Корригирующие операции:
а) на стороне паралича,
б) на здоровой стороне — миотомия, невротомия.
7. Комбинированные методы операций.
Необходимо подчеркнуть, что операции по реиннервации мимических мышц, операции подвешивания, а также корригирующие и комбинированные операции осуществляются в стоматологических стационарах.
Наиболее часто при параличах лицевого нерва проводят операцию подвешивания парализованных мышц. Принцип этой операции сводится к подтягиванию вверх группы парализованных мышц в результате проведения капроновой жилки через клетчатку и прикрепления фиксирующего конца жилки к скуловой дуге или скуловой кости.

 

[ Адрес ]

Раздел: болезни зубов и десен, болезни нервов челючтно-лицевой области | [ Добавить комментарий ]

Имплантология

Имплантология